Циклоспорин
рекомендуется назначать только при тяжелом течении атопического дерматита.
Циклоспорин
опосредованно ингибирует кальциневрин-зави-симые пути, что приводит к снижению
уровня провоспалитель-ных цитокинов и угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов.
Принцип
лечения заключается в назначении наиболее низкой эффективной дозы за короткий
период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений
находится в прямой зависимости от дозы и длительности приема препарата. Несмотря
на эффективность циклоспорина влечении атопического дерматита, из-за развития
возможных побочных эффектов, в частности нефротоксичности, его использование
должно быть ограничено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,
следует учитывать противопоказания, а также проводить постоянный мониторинг
артериального давления и лабораторных показа гелей.
Длительная
поддерживающая терапия циклоспорином позволяет пациентам поддерживать
состояние ремиссии. При этом, несмотря на возможное развитие обострения после
окончания лечения, выраженность клинических симптомов заболевания обычно не
достигает той степени, которая отмечалась до начала терапии.
Дозы и
схемы применения
Начальная
доза циклоспорина составляет 2,5 мг/кг/в сутки в 2 приема с 12-часовым
интервалом. В тяжелых случаях при необходимости доза препарата может быть
увеличена до максимальной — 5 мг/кг/в сутки — в зависимости от индивидуального
состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо
постепенно снижать до полной отмены.
При
назначении циклоспорина достоверная исходная концентрация креатинина сыворотки
должна быть установлена как минимум в двух измерениях, предшествующих лечению.
Концентрацию креатинина следует контролировать с двухнедельными интервалами на
протяжении первых трех месяцев терапии. В дальнейшем, если концентрация
креатинина остается стабильной, измерение следует проводить ежемесячно (табл.
10).
Если сывороточный кре-атинин увеличивается на 30—50% (даже в пределах
нормы), то дозу циклоспорина снижают на 25% и повторно определяют креатинин в
течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин
отменяют. Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%, то дозу
снижают по крайней мере в два раза. Концентрацию креатинина определяют в
течение 30 дней. Если она остается повышенной по крайней мере на 30% по
сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.
Особенности
применения у детей
Циклоспорин
назначают детям редко в случае тяжелого течения атопического дерматита и
неэффективности других методов лечения в дозе 2,5—5 мг/кг в сутки в два приема.
Продолжительность курса лечения от 8 недель до 3—12 месяцев.
У
детей следует учитывать, что проводимые в период иммуно-супрессивной терапии
вакцинации могут быть неэффективны.
Побочные
реакции/безопасность
При
лечении циклоспорином повышается риск развития лимфо-пролиферативных
заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их в первую
очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей
иммуносупрессии (например, фототерапия).
Могут наблюдаться следующие побочные
реакции: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в
животе, гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз, билирубина),
гиперлипидемия, повышение артериального давления (часто бессимптомное),
нефропатия (часто бессимптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой
атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор,
головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство усталости, жжение в
кистях рук и ступнях ног, нарушение менструального цикла у женщин,
анафилактические реакции.
Противопоказания/ограничения
Гиперчувствительность
(в т.ч. к полиоксиэтилированному касторовому маслу), злокачественные
новообразования, предраковые заболевания кожи, беременность, период лактации.
Особые
указания
В
процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального
состояния почек и печени, контроль артериального давления, калия и магния в
плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), концентрации
мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, «печеночных»ферментов,
амилазы и липидов в сыворотке крови (табл. 4).
В случае развития артериальной
гипертензии необходимо начать гипотензивное лечение. Необходимо снижение дозы
на 25—50% пациентам, у которых на фоне лечения отмечается повышение
артериального давления, гиперкреатининемия (более чем на 30% от исходного
значения). При невозможности проконтролировать побочный эффект или в случае
тяжелого нарушения функции почек препарат отменяют.
Доброкачественная
лимфоаденопатия обычно связана с внезапными обострениями атопического
дерматита. Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения
течения заболевания. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности
заболевания, увеличение лимфатических узлов требует проведения диагностической
биопсии лимфатического узла для исключения лимфопролиферативного заболевания.
Таблица
4
Контроль
лабораторных показателей во время лечения циклоспорином
****
рекомендуется определить за 2 недели до и в день назначения терапии (натощак);
*****
только при наличии показаний (судороги в мышцах).
7.4.2. Системные глюкокортикостероидные
препараты
Системные
глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим
дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у
взрослых и крайне редко у детей. Такая тактика назначения связана в первую
очередь с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата.
Также при длительном приеме системных глюкокортикостероидов развиваются
побочные эффекты, такие как остеопороз, нарушение роста, угнетение функции надпочечников,
синдром Иценко — Кушинга.
При купировании
обострений атопического дерматита способ введения и режим дозирования
системных глюкокортикостероидных препаратов определяется индивидуально и
зависит от степени тяжести заболевания. Применяют один из ниже перечисленных
препаратов. При назначении пероральных форм системных глюкокортикостероидных
препаратов необходимо учитывать циркадный ритм продукции кортизола, поэтому
прием препарата осуществляется преимущественно в утренние часы.
Для
купирования обострения назначают в/в введение преднизо-лона по следующей схеме:
1 день/первые два дня — 90 мг в первой половине дня, два последующих дня — 60
мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение
преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2—3 дней с последующей отменой.
Также
возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по
следующей схеме:
◊в течение первых 2—3 дней по 2—2,5 мг
бетаметазона, или 16— 20 мг метилпреднизолона 1 раз в день после завтрака, или
20— 25 мг преднизолона после завтрака и 5 мг после обеда;
◊далее 2—3 дня по 1,5 мг бетаметазона, или 12
мг метилпреднизолона, или 15 мг преднизолона 1 раз вдень после завтрака; и
◊далее следующие 2—3 дня 1 мг бетаметазона,
или 8 мг метилпреднизолона, или 10 мг преднизолона I раз вдень после завтрака;
◊в последующие 2—3 дня 0,5 мг бетаметазона,
или 4 мг метилпреднизолона, или 5 мг преднизолона 1 раз вдень после завтрака
с последующей отменой препарата;
◊при необходимости прием системных
глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2—3 дней: по 0,25 мг
бетаметазона, или 2 мг метилпреднизолона, или по 2,5 мг преднизолона 1 раз
вдень после завтрака.
В
исключительных случаях могут быть использованы препараты пролонгированного
действия в инъекционных формах (бета-метазон и триамцинолон).
Особенности
применения у детей
Системные
глюкокортикостероиды показаны только при тяжелых формах атопического дерматита
и/или универсальном поражении кожи. Применяют из расчета по преднизолону 0,5—
1 мг/кг массы тела в сутки.
Побочные
реакции/безопасность
Со
стороны эндокринной системы: синдром Иценко — Кушинга, «стероидный» сахарный
диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции
надпочечников, задержка полового развития у детей.
Со
стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва
желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация
ЖКТ.
Со
стороны нервной системы: эйфория, маниакально-депрессивный психоз, депрессия,
бессонница.
Со
стороны обмена веществ: гипокальциемия, гипернатриемия.
Со
стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения
у детей, остеопороз, «стероидная» миопатия.
Со
стороны кожных покровов и слизистых оболочек: истончение кожи, стероидные
угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза.
7.4.3.
Антигистаминные препараты
Общие рекомендации:
◊Для больных атопическим дерматитом в период
обострения со значительным нарушением сна, уртикарным дермографизмом или
аллергическим риноконъюнктивитом могут быть назначены блокаторы Н
1-гистаминовых рецепторов с целью купирования зуда. Терапевтическая ценность
антигистаминных препаратов первого поколения заключается, главным образом, в их
седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности
зуда.
◊Антигистаминные препараты используют в
качестве симптоматической терапии по показаниям. Отсутствуют достоверные
исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не
обладающих седативным эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом.
Дозы и схемы
применения препаратов блокаторов Н 1-гистаминовых рецепторов первого поколения
у детей и взрослых представлены в таблицах 5,6.
Copyright © My dermatology |2010- 2024| Dr. Alferov 