Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ДЕРМАТИТ И ЭКЗЕМА       Атопический дерматит             Добавить материал

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 2010         [ просмотров: 6518 ]      

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 2010
 
 
1.ВВЕДЕНИЕ

Атонический дерматит — хроническое рецидивирующее вос­палительное заболевание кожи, характеризующееся зудом и воз­растными особенностями клинических проявлений. Атопический дерматит проявляется, как правило, в раннем детском возрасте в течение первых 6 месяцев жизни.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Клиническая картина заболевания зависит от возраста пациента.
 
В младенческом периоде высыпания обычно представлены эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу или волосистой части головы, сопровождающиеся интенсивным зудом и мокнутием.
 
В детском возрасте высыпания носят менее экссудативный ха­рактер, чем у новорожденных, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательных по­верхностях, в области запястий, предплечий, локтевых и подко­ленных сгибов, голеностопных суставов и стоп.
 
В пубертатном периоде и у взрослых высыпания локализуют­ся на коже лица, шеи, сгибательных поверхностей конечностей, плеч, спины, тыльной поверхности кистей и стоп. Высыпания представлены эритемато-сквамозными очагами с инфильтрацией и лихенизацией кожи.
 
Атопический дерматит может протекать как самостоятельно, так и в сочетании с другими аллергическими заболеваниями, на­пример бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и т. д.
 
3. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Провоцирующие факторы — факторы, способствующие развитию и/или обострению атонического дерматита:
 
Продукты питания — коровье молоко, яйца, арахис, лесные орехи, пшеница, соя, рыба, морепродукты, кунжут, киви, бо­бовые и др.
 Ирританты — шерстяная или синтетическая одежда, мыла, де­тергенты, дезинфицирующие средства, химические реагенты; повышенное потоотделение также является одним из раздра­жающих факторов.
 Контактные аллергены — консерванты в средствах для наруж­ного применения, парфюмерная продукция, металлы (в пред­метах бижутерии, аксессуаров для одежды и др.) и латекс. Ин­галяционные аллергены (аэроаллергены) — клещ домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssimus и D. farinae), шерсть жи­вотных, пыльца деревьев и трав, плесень.
 Микробная и грибковая колонизация следующими микро­организмами: Staphylococcus aureus, Streptococcus species, грибы рода Candida, особенно Candida albicans, дрожжи рода Malassezia.
 Климатические условия — резкие перепады температуры и атмосферного давления, влажность воздуха и другие фак­торы.
 Экологические факторы — проживание или работа вблизи ав­тотрасс, промышленных предприятий, пассивное табакокуре­ние и др.
 Наличие сопутствующих заболеваний (очаги хронической ин­фекции, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной системы и др.). Психоэмоциональный стресс, нару­шение сна, беременность и кормление грудью.
Общие рекомендации по выявлению провоцирующих факторов:
 Во время сбора анамнеза и клинического осмотра больного ато-пическим дерматитом следует проводить поиск потенциальных провоцирующих факторов, таких как контактные, пищевые, ингаляционные и др.
 У детей в возрасте до 6 месяцев, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо контролировать пищевой рацион с исключением продуктов, содержащих цельное коровье моло­ко, и рассмотреть возможность назначения детского питания на основе гидролизатов белка коровьего молока.
 При аллергии на коровье молоко у детей нецелесообразно ис­пользовать другие виды молока с немодифицированными бел­ками (например, козье, овечье) или детское питание на осно­ве частично гидролизированного белка коровьего молока.При осмотре ребенка с торпидным течением атопического дерма­тита и наличием желудочно-кишечных расстройств (колика, тошнота, нарушение дефекации) и/или задержкой в весе необ­ходимо выяснить наличие пищевой аллергии.
 При сезонных обострениях атопического дерматита, а также при ассоциации с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом, наличии высыпаний на коже лица, особенно вокруг глаз, у взрослых и детей старше 3 лет следует проводить поиск ингаляционных аллергенов.

4. ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Диагноз атопического дерматита устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины.
 
В 1980 г. Hanifin J. М. и Rajka G. предложили диагностические критерии атопического дерматита, которые разделили на боль­шие и малые.
 
К большим критериям были отнесены зуд, характерные пора­жения кожи, расположенные на сгибательных поверхностях ко­нечностей у взрослых, а у детей на коже лица и разгибательных поверхностях конечностей; хроническое рецидивирующее тече­ние заболевания, наличие атопических заболеваний у пациента и/или его родственников.
К малым критериям относятся следующие:
◊ бледность или эритема лица;
◊ гипопигментированные пятна;
◊ гиперпигментация нериорбитальной области;
◊ складка Денни-Моргана нижнего века;
◊ хейлит;
◊ рецидивирующий конъкжтивит;
◊ складки передней поверхности шеи;
◊ факторы, провоцирующие атопический дерматит (пищевые продукты, эмоциональный стресс, факторы окружающей сре­ды, кожные   
   раздражители, такие как шерсть, пот);
 повышенный уровень IgE в сыворотке крови;
◊ кератоконус;
◊ передняя субкапсулярная катаракта;
◊ раннее начало заболевания;
◊ сухая кожа;
◊ ихтиоз;
◊ белый дермографизм;
◊ исчерченность ладоней;
◊ фоликуллярный кератоз;
◊ поражение ладоней и стоп;
◊ экзема сосков молочных желез.
 
Диагноз атопического дерматита по предложению авторов вы­ставляется при наличии 3 главных и 3 дополни тельных критериев.

5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Лабораторные методы исследования:
◊ Клинический анализ крови
◊ Общий анализ мочи
◊ Биохимическое исследование крови
◊ Исследование содержания IgE в сыворотке крови
◊ Анализ на наличие гельминтов и простейших
◊ Бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз (по показаниям)
 
В случае необходимости проводятся консультации других спе­циалистов. Инструментальные методы исследования назначают­ся консультантами-специалистами.

6. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
 
Лечение больных атопическим дерматитом предполагает ис­пользование различных медикаментозных препаратов как на­ружного, так и системного действия, фототерапии в сочетании с базовой терапией. Базовая терапия включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение действия провоцирующих факторов. Выбор метода лечения опре­деляется индивидуально с учетом клинической картины заболе­вания, возраста, сопутствующих заболеваний.
 
При лечении больных атопическим дерматитом широкое при­менение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной тера­пии.
 
Предлагаемая схема является основой для подбора лечения в зависимости от тяжести заболевания (рисунок).
 
 
Всем больным атопическим дерматитом (без исключения) вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений и даже во время ремиссии назначается базовая терапия.
 
В период обострения при легком течении заболевания назна­чают глюкокортикостероидные препараты для наружного при­менения умеренной степени активности и/или топические бло­каторы кальциневрина, при этом продолжая применять базовую терапию.
 
После купирования обострения топические глюко­кортикостероидные препараты и блокаторы кальциневрина от­меняются, и пациент продолжает использовать только базовую терапию.
 
При среднетяжелом течении атопического дерматита в период обострения применяют наружную терапию глюкокортикостероидными препаратами разной степени активности в зависимости от возраста и локализации очагов поражения и/или топические блокаторы кальциневрина.
Дополнительно назначаются различ­ные методы фототерапии. Вместе с этим продолжается базовая терапия.
При достижении положительного клинического эффек­та топические глюкокортикостероидные препараты отменяют.
 
В случае использования топического блокатора кальциневрина такролимуса пациент может продолжать использовать этот препа­рат интермиттируюшим (2 раза в неделю) курсом для предотвра­щения развития последующих обострений (для иных препаратов группы блокаторов кальциневрина возможность интермиттирую-щего применения не изучалась), а также продолжает проводить базовую терапию с применением увлажняющих и смягчающих средств.
 
Терапия больных с тяжелым течением атопического дерматита включает помимо наружных средств системную медикаментоз­ную или фототерапию. В качестве системного лечения могут на­значаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероид­ные препараты коротким курсом. Базовую терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
 
Вне зависимости от стадии и тяжести течения атопического дерматита при необходимости применяются дополнительные мегоды лечения, которые включают в себя антигистаминные пре­параты, антибактериальные, противовирусные, антимикотиче-ские средства, а также психологическую помощь. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих про­грамм психореабилитационной направленности.
 
Принципы ведения больных атопическим дерматитом требуют ди­намического наблюдения больного с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита пациента к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении кли­нических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной дина­мики заболевания.
Особенности ведения детей, больных атопическим дерматитом
 
В лечении детей, больных атопическим дерматитом, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, кото­рые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка.
 
Предпочтительными являются монокомпо­нентные наружные средства: топические глюкокортикостероид­ные препараты, ингибиторы кальциневрина.
Комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибиотики и/или антимикотики, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции.
Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию дополнитель­ной сенсибилизации у детей.
Показания к госпитализации больных атопическим дерматитом:
◊ отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
◊ тяжелое течение атопического дерматита, требующее систем­ной терапии;
◊ присоединение вторичной инфекции, не купируемой в амбула­торных условиях;
◊ в случае развития вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши).
 
Больным атопическим дерматитом при наличии сенсибилиза­ции к различным аллергенам возможно проведение консультации аллерголога-иммунолога для дополнительных аллергологических исследовании, а также по показаниям консультации гастроэнте­ролога, оториноларинголога и других специалистов.
 
Рисунок
$TITLE$