Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ДЕРМАТИТ И ЭКЗЕМА       Атопический дерматит             Добавить материал

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ         [ просмотров: 8725 ]      

7. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

7.1. Базовая наружная терапия
Базовая терапия является основополагающей в ведении всех без исключения больных атопическим дерматитом и включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение действия провоцирующих факторов.

7.1.1. Смягчающие/увлажняющие средства

Одним из постоянных признаков атопического дерматита является сухость кожи, причиной которой является дисфункция кожного барьера.
Регулярное использование смягчающих и увлажняющихсредств составляет основу базовой терапии больных атоническим дерматитом. Классификация смягчающих и увлажняющих средств приведена в таблице 1.

Таблица 1
Типы смягчающих и увлажняющих средств
 
$TITLE$
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств:
 
 Больным атопическим дерматитом необходимо постоянно ис¬пользовать увлажняющие и смягчающие средства.

 Увлажняющие и смягчающие средства наносят на влажную кожу после водных процедур и в течение суток по мере необхо¬димости (в среднем 3—4 раза в день).

 Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка — 250 граммов в неделю).

 Постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позволяет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить применение топических глкжокортикостероидных препаратов. Примерно в 10 раз объем применяемых увлажняющих и смягчающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортикостероидов. При необходимости назначают смягчающие средства с дополнительными компонентами для обеспечения противозудного, кератолитического, гидратирующего, противовоспалительного эффектов.

 Эффект смягчающих средств становится более выраженным при условии соответствия липидного состава применяемых средств липидам здоровой кожи. В связи с этим предпочти¬тельно использование увлажняющих и смягчающих средств, по своему составу максимально приближенных к физиологическому соотношению липидов.

 В связи с риском развития контактной сенсибилизации желательно отсутствие парфюмерной композиции (отдушки) в составе увлажняющих смягчающих средств.

 После нанесения глюкокортикостероидных препаратов на оча¬ги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смяг¬чающие средства) могут использоваться не ранее чем через 30 минут.

 Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов. Однако после водных процедур эмоленты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина.
 
7.2. Наружные лекарственные средства, применяемые в терапии больных атопическим дерматитом
 
В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения могут использоваться следую¬щие лекарственные формы: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази.

7.2.1. Топические глюкокортикостероидные препараты

Согласно Европейской классификации выделяют четыре клас¬са топических глюкокортикостероидных препаратов в зависимости от степени их противовоспалительной активности.
 
Препараты первого класса (слабой степени активности), к которым относятся гидрокортизон, преднизолон, применяются преимущественно для лечения детей в возрасте до 6 месяцев, а также при слабовыраженных воспалительных явлениях у взрослых, особенно при локализации очагов на лице, шее и в области складок.
 
К препаратам второго класса относятся флуметазона пивалат, триамцинолона ацетонид, алклометазона дипропионат.
 
Препаратов третьего класса у больных с упорным течением атопического дерматита для быстрого купирования островоспалительных явлений целесообразно применение топических глюкокортикостероидных (высокой степени активности) — гидрокортизона бутират, бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат и др.
 
Четвертый класс  глюкокортикостероидных препаратов (очень высокой степени активности) представлен одним препаратом клобетазола пропионатом, который применяется в случаях неэффективности предыдущих средств (табл. 2).
 
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ
 
$TITLE$




























Рекомендуем использовать топические глюкокортикостероидные препараты с высоким профилем безопасности и активности противоспалительного эффекта: гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат. и т. д. Они обладают высокой степенью активности (класс III), при этом отличаются высокой безопасностью.
По соотношению эффективности и безопасности внимания заслуживает препарат гидрокортизона 17-бутират, обладающий безопасностью, сравнимой с гидрокортизоном, и высокой противовоспалительной активностью.
 
Дозы и схемы применения топических глюкокортикостероидных препаратов
 
Все вышеперечисленные препараты применяют строго в соответствии с инструкциями. Не рекомендуется смешивать топические глюкокортикостероидные препараты с другими препаратами наружной терапии. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки, в случае необходимости кратность применения можно увеличить до 2—3 раз в сутки.
 
Общие рекомендации по применению топических глюкокортикостероидных препаратов:
 
  В целях безопасности глюкокортикостероидные препараты наружного применения должны назначаться непродолжительными курсами в соответствии со степенью тяжести заболевания и учетом локализации очагов поражения.

  Непрерывное использование глюкокортикостероидных препаратов в период обострения заболевания не должно превышать 1 месяц, у детей — не более 7—10 дней.

  Пациенты, использующие топические глюкокортикостероид¬ные препараты средней или высокой степени противовоспалительной активности, должны находиться под постоянным наблюдением врача для контроля развития местных и системных побочных эффектов.

  Не следует глюкокортикостероидные препараты использовать в качестве увлажняющих и смягчающих средств.

  Использовать увлажняющие и смягчающие средства можно не ранее чем через 30 минут после нанесения глюкокортикостероидных препаратов.
 
Побочные эффекты
 
Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения глюкокортикостероидных препаратов без учета локализации очагов поражения и проявляются в виде атрофии кожи, стрий, стероидных акне, гирсутизма, инфекционных осложнений, а при нанесении на обширные участки кожи — системного действия в результате трансдермальной абсорбции препаратов.
 
Беременность/тератогенность/кормление грудью
 
Топические глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия. Глюкокортикостероидные препараты для наружного применения назначают короткими курсами в период обострения атопического дерматита у беременных. При этом необходимо учитывать, что использование наружных глюко-кортикостероидов высокой активности на большие участки кожи в течение длительного времени в период беременности может приводить к внутриутробной задержке роста и угрозе подавления функции коры надпочечников плода.

Противопоказания/ограничения:
 
  бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи;
 розацеа, периоральный дерматит;
 местные реакции на вакцинацию;
  гиперчувствительность.

7.2.2. Блокаторы кальциневрина для наружного применения
 
В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы препараты группы топических блокаторов кальциневрина — пимекролимус в форме 1% крема и такролимус в форме 0,03% и 0,1% мази.
Механизм действия блокаторов кальциневрина основывается на ингибировании фосфатазной активности кальциневрина, что приводит к невозможности дефосфорилирования и транслокации ядерного фактора активированных Т-клеток, необходимого для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию про воспалительных цитокипов (таких как IL-2, INFy, lL-4, IL-5, IL-IO, TNFa, ГМ-КСФ).

Общие рекомендации по применению топических блокаторов кальциневрина:

Такролимус применяется в виде 0,03% и 0,1% мази у взрослых и только 0,03% мази у детей старше 2 лет для лечения атопического дерматита (среднетяжелых и тяжелых форм) в случае недостаточного ответа на традиционную терапию иными наружными средствами (в т. ч. глюкокортикостероидами) или наличия противопоказаний к глюкокортикостероидной терапии, прежде всего ее непереносимости.

Такролимус можно использовать для поддерживающей терапии атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса).

◊  Блокаторы кальциневрина могут назначаться на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

Не рекомендуется назначать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции.

◊  В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиоле¬тового облучения кожи.

◊  Топические ингибиторы кальневрина нельзя использовать у больных с врожденными или приобретенными иммунодефи-цитами или у пациентов, которые принимают иммуносупрессивные препараты.

◊  Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролиму¬са нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов. После водных процедур смягчающие/увлажняющие средства следует применять перед нанесением блока¬торов кальциневрина.

Несмотря на то что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глкжокортикостероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию —так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса — глюкокортикостероидам слабой и средней силы.

Дозы и схемы применения
 
Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза вдень.
 
Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки. Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. При сохранении выраженности симптомов заболевания в течение 6 недель применения препаратов необходима повторная консультация врача-дерматовенеролога для уточнения диагноза атопического дерматита.
 
При лечении такролимусом у взрослых необходимо начинать с применения 0,1% мази два раза в сутки и продолжать до полного исчезновения очагов поражения. По мере улучшения можно уменьшить частоту нанесения 0,1% мази или использовать 0,03% мазь. В случае повторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение такролимусом в виде 0,1 % мази дважды в день. При улучшении клинической картины следует снизить частоту применения препарата либо использовать такролимус в форме 0,03% мази.
 
Для предупреждения обострений и увеличения длительности ремиссии у пациентов с частыми (более 4 раз в год) обострениями атопического дерматита в анамнезе рекомендуется поддерживающая терапия такролимусом. При поддерживающей терапии такролимус следует наносить 2 раза в неделю (например, в понедельник и четверг) на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения. Промежуток времени между нанесением препарата должен составлять не менее 2—3 дней. У взрослых и подростков в возрасте 16 лет и старше используется такролимус в виде 0,1 % мази, у детей от 2 до 16 лет — 0,03% мази. При появлении признаков обострения следует перейти к ежедневному использованию такролимуса.
 
Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо у взрослых оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такролимуса.
 
Особенности применения у детей
 
Согласно зарегистрированной в РФ инструкции по медицинскому применению пимекролимус можно назначать детям с 3-месячного возраста (в США и странах Евросоюза действует ограничение 2 года). 
 
При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии.
 
Такролимус (0,03% мазь) разрешен к применению с 2 лет. Лече¬ние такролимусом необходимо начинать с нанесения 0,03% мази два раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения.
 
Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) у детей следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.
 
Побочные реакции/безопасность
 
Наиболее частыми нежелательными реакциями являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. У пациентов, применяющих топические ингибиторы кальциневрина, иногда (более 0,1% и менее 1% случаев) отмечается ухудшение течения атопического дерматита, развитие вирусной (простой герпес, контагиозный моллюск, папилломы) или бактериальной инфекции (фолликулиты, фурункулы) и местные реакции (боль, парестезии, шелушение, сухость).
 
Противопоказания/ограничения
 
Гиперчувствительность, детский возраст (для пимекролимуса — до 3 месяцев, для такролимуса — до 2 лет), острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи. Топические ингибиторы кальциневрина с осторожностью применяют в период беременности и лактации (исключая нанесение на область молочных желез). Учитывая возможный риск повышения системной абсорбции препарата, ингибиторы кальциневрина не рекомендуется применять у больных с синдромом Нетертона или при атопической эритродермии.
 
Особые указания
 
Не рекомендуется нанесение данных лекарственных средств на область введения вакцины до тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления поствакцинальной реакции.
 
7.2.3. Средства с антисептическим и противовоспалительным действием
 
Активированный пиритион цинка
 
Активированный пиритион цинка (Скин-кап 0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь), является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Ею применение сопровождается снижением количества расширенных сосудов, плотности периваскулярного инфильтрата, нормализацией рогового слоя, увеличением активности апоптоза клеток-эффекторов воспаления. 
 
Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Показано, что использование активированного пиритиона цинка при атопиче-ском дерматите у детей сопровождается быстрым и выраженным клиническим эффектом, длительными ремиссиями, сокращением продолжительности обострений, сроков пребывания в стационаре, снижением потребности в использовании ТКС и анти-гистаминных препаратов. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффекта и не воздействует на синтез ДНК. 
 
Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза вдень, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см. 2—3 раза вдень.

7.2.4. Другие наружные средства
 
Средства природного происхождения
 
В настоящее время в лечении больных атопическим дерматитом по-прежнему используются препараты нафталана, дегтя, ихтиола. Они применяются в различных лекарственных формах: пасты, кремы, мази. Концентрация действующего вещества зависит от остроты и степени выраженности клинических проявлений заболевания. В условиях стационара могут использоваться влечении атопического дерматита в качестве симптоматического лечения. Доказательность эффективности данной группы препаратов отсутствует, не существует сведений о результатив¬ности лечения.