Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ДЕРМАТИТ И ЭКЗЕМА       Атопический дерматит             Добавить материал

ФОТОТЕРАПИЯ ПРОФИЛАКТИКА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ АД         [ просмотров: 5033 ]      

 7.3. Фототерапия
 

Фототерапия проводится как в стационарных, так и в амбула­торных условиях в виде монотерапии или в комплексе с медика­ментозным лечением.
 
Для лечения атопического дерматита применяют несколько методов ультрафиолетовой терапии: узкополосную средневолно­вую ультрафиолетовую терапию с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм, ультрафиолетовую терапию дальним длинноволно­вым диапазоном (диапазон УФА-1 с длиной волны 340—400 нм), селективную фототерапию (широкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию (диапазон УФВ с длиной волны 280— 320 нм) (табл. 3).
Среди перечисленных методов фототерапии наиболее эффек­тивными считаются узкополосная средневолновая терапия с дли­ной волны 311 нм и УФА-1 терапия.
Все указанные методы ультрафиолетовой терапии могут назна­чаться взрослым; детям старше 7 лет возможно назначение узко­полосной фототерап и и.
 
Таблица 3
Методы фототерапии больных атопическим дерматитом

Название метода фототерапии

   Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия 311 нм (УФВ диапа­зон, длина волны 310—315 нм с максимумом эмиссии 311 нм)
   Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 диа­пазон, длина волны 340—400 нм)
   Селективная фототерапия (УФВ диапазон, длина волны 280—320 нм)

Общие рекомендации
 
Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ кро­ви (с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.
 
Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуаль­ной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т. Б. Фитцпатрика) и степени за­гара. Для определения индивидуальной чувствительности у паци­ента с помощью биодозиметра Горбачева-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением мини­мальной эритемной дозы (МЭД). Результаты фототестирования оценивают через 24 часа.
 
В прогрессирующую стадию заболевания фототерапию следу­ет назначать после разрешения островоспалительных явлений, с осторожностью повышая последующие разовые дозы. При про­ведении фототерапии наружные средства следует применять спу­стя 2—3 часа после облучения.

Ужополосная фототерапия 311 нм
 
Для проведения узкополосной фототерапии 311 нм используют лампы, генерирующее узкополосное средневолновое ультрафио­летовое   
  излучение в диапазоне 310—315 нм с максимумом эмис­сии на длине волны 311 нм.
 
Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При до­зировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,05—0,2 Дж/см2 (табл. 2). Про­цедуры проводят 3—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5—30%, или на 0,05—0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15—35 процедур.

УФА-1 терапия

УФА-1 терапия заключается в облучении кожи дальним длинно­волновым диапазоном с длиной волны 340—400 нм. Облучение на­чинают с дозы 5—20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышать на 5—15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20—30 Дж/см2. Процедуры проводят 3—5 раз в неделю; на курс 25—35 процедур.

Селективная фототерапия

Селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия) основана на облучении кожи ультра­фиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280—320 нм. Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При до­зировании облучения в зависимости от типа кожи и степени зага­ра больного облучение начинают с дозы 0,01—0,02 Дж/см2. Про­цедуры проводят с режимом 3—5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую-третью про­цедуру на 5—30%, или на 0,01—0,02 Дж/см2. На курс назначают 15—25 процедур.

Побочные реакции

Основными ранними побочными реакциями фототерапии яв­ляются эритема, зуд, сухость и гиперпигментация кожи. Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (пузырные высыпа­ния, фолликулит, кератит, конъюнктивит и др.), однако в практи­ке они встречаются сравнительно редко.
Отдаленные побочные реакции фототерапии окончательно не установлены. Длительная фототерапия может вызывать пре­ждевременное старение кожи, сведения о возможности ее канце­рогенного действия противоречивы.

Профилактика и лечение побочных реакций и осложнений

Нежелательные явления обычно связаны с развитием эрите­мы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки. В связи с этим пациенты во время фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение не­скольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сни­женной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение. В отдельных случаях при развитии тяжелых фототоксических реакций назна­чаются наружные и системные кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.
 
При проведении фототерапии необходимо соблюдать следую­щие меры предосторожности:
 
  в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пре­бывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом;

  во время сеанса фототерапии необходимо использовать фотоза­щитные очки с боковой защитой, применение которых позво­лит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты;

  губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающие­ся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний ре­комендуется защищать во время процедур одеждой или фото­защитными средствами;

   следует исключить или ограничить использование фотосенсиби-лизирующих препаратов: тетрациклина, гризеофульвина, суль­фаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, произво­дных сульфонилмочевины, метиленового синего, антибактери­альных и дезодорирующих средств, ароматических масел и др.
 
Противопоказания/ограничения:

  непереносимость ультрафиолетового излучения;

   наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм, дерма-томиозит, пигментная ксеродерма, системная красная волчанка, синдром Горлина, синдром Блюма, синдром Кокейна, трихотио-дистрофия, порфирии, пузырчатка, буллсзный пемфигоид;

  наличие в анамнезе или на момент лечения меланомы или дру­гих предраковых и раковых заболеваний кожи, диспластиче-ских меланоцитарных невусов;

  сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе ци­клоспорином);

  применение фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств);
   лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением;

  сопутствующие заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
8. ПРОФИЛАКТИКА

Рекомендации по питанию детям, больным атоническим дерматитом
 
  Естественное вскармливание желательно продолжать не менее 4—6 месяцев.

  Соблюдение кормящей матерью элиминационной диеты с ис­ключением из рациона питания высокоаллергенных протеинов коровьего молока, куриного яйца. Пиша должна быть богата фруктами, овощами, мясом, злаками. При этом в рационе ма­тери должно быть сбалансировано содержание кальция, при необходимости посредством дополнительного его введения.

  Детям младенческого возраста с отягощенной наследственной предрасположенностью по атопическим заболеваниям, без клинических проявлений атопического дерматита, в случае от­сутствия или недостаточного количества грудного молока ре­комендуется назначение в качестве основного питания или докорма гидролизатов коровьего молока.

  Детям с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, исключают молочные, кисломолочные продукты, продукты, содержащие молочный белок, а также продукты, дающие перекрестную ал­лергическую реакцию на молоко, — говядина, телятина.

  В начале заболевания детям с легкими клиническими проявле­ниями атопического дерматита и пищевой аллергией целесо­образно назначение лечебных сывороточных гидролизатов.

  Детям со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявле­ниями атопического дерматита и пищевой аллергией рекомен­довано применение лечебных казеиновых гидролизатов.
я При наличии аллергии к белкам коровьего молока не следует при­менять диетические продукты, произведенные на основе нерасще-пленных белков, содержащихся в молоке животных других видов.

  Не рекомендуется начинать лечение пищевой аллергии у детей с использованием смеси на основе соевого белка.

   Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.

  Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 6 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии.

  Введение прикормов детям из группы риска по атопическому дерматиту и с клиническими проявлениями заболевания реко­мендуется не ранее 6-месячного возраста. Прикормы готовятся на воде или овощных отварах.

При введении прикормов пред­почтение отдается безглютеновым кашам (гречневой, куку­рузной, рисовой), зеленым овощам (капусте, кабачкам), мясу. В качестве мясного прикорма рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирной свинины.
  
9. ЧТО НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА?

Одной из наиболее частых ошибок в лечении больных атопи­ческим дерматитом является необоснованное назначение систем­ных глюкокортикостероидных препаратов.

Длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов может приводить к развитию выраженных побочных эффектов. Также нецелесообразно назначение топических глю­кокортикостероидных препаратов высокой степени противовос­палительной активности для наружного продолжительного при­менения на кожу лица, шеи, складок.

Наряду с этим недостаточное информирование врачами пациен­тов о заболевании и правилах применения средств базовой терапии, запрет ежедневных водных процедур (особенно для детей) приводит к увеличению числа обострений и утяжелению течения заболевания.

Назначение иммуномодулирующих средств должно проводить­ся строго по показаниям.