Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ДЕРМАТИТ И ЭКЗЕМА       Атопический дерматит             Добавить материал

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА         [ просмотров: 3680 ]      

7.4. Системное лечение

7.4.1. Циклоспорин

Циклоспорин рекомендуется назначать только при тяжелом те­чении атопического дерматита.
Циклоспорин опосредованно ингибирует кальциневрин-зави-симые пути, что приводит к снижению уровня провоспалитель-ных цитокинов и угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов.

Принцип лечения заключается в назначении наиболее низкой эффективной дозы за короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений находится в пря­мой зависимости от дозы и длительности приема препарата. Не­смотря на эффективность циклоспорина влечении атопическо­го дерматита, из-за развития возможных побочных эффектов, в частности нефротоксичности, его использование должно быть ограничено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, следует учитывать противопоказания, а также проводить постоянный мониторинг артериального давления и лаборатор­ных показа гелей.

Длительная поддерживающая терапия циклоспорином позво­ляет пациентам поддерживать состояние ремиссии. При этом, не­смотря на возможное развитие обострения после окончания лече­ния, выраженность клинических симптомов заболевания обычно не достигает той степени, которая отмечалась до начала терапии.

Дозы и схемы применения

Начальная доза циклоспорина составляет 2,5 мг/кг/в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. В тяжелых случаях при необ­ходимости доза препарата может быть увеличена до максималь­ной — 5 мг/кг/в сутки — в зависимости от индивидуального со­стояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
 
При назначении циклоспорина достоверная исходная концен­трация креатинина сыворотки должна быть установлена как мини­мум в двух измерениях, предшествующих лечению. Концентрацию креатинина следует контролировать с двухнедельными интервала­ми на протяжении первых трех месяцев терапии. В дальнейшем, если концентрация креатинина остается стабильной, измерение следует проводить ежемесячно (табл. 10).

Если сывороточный кре-атинин увеличивается на 30—50% (даже в пределах нормы), то дозу циклоспорина снижают на 25% и повторно определяют креатинин в течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют. Если уровень креатинина увеличивает­ся более чем на 50%, то дозу снижают по крайней мере в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной по крайней мере на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.

Особенности применения у детей

Циклоспорин назначают детям редко в случае тяжелого тече­ния атопического дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2,5—5 мг/кг в сутки в два приема. Продолжитель­ность курса лечения от 8 недель до 3—12 месяцев.
У детей следует учитывать, что проводимые в период иммуно-супрессивной терапии вакцинации могут быть неэффективны.

Побочные реакции/безопасность

При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфо-пролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их в первую очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (например, фототерапия).

Могут наблюдаться следующие побочные реакции: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз, билирубина), гиперлипидемия, повышение артери­ального давления (часто бессимптомное), нефропатия (часто бес­симптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор, головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство усталости, жжение в кистях рук и ступнях ног, нарушение менстру­ального цикла у женщин, анафилактические реакции.

Противопоказания/ограничения

Гиперчувствительность (в т.ч. к полиоксиэтилированному ка­сторовому маслу), злокачественные новообразования, предрако­вые заболевания кожи, беременность, период лактации.

Особые указания

В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль артериального давления, калия и магния в плазме (особенно у па­циентов с нарушением функции почек), концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, «печеночных»фермен­тов, амилазы и липидов в сыворотке крови (табл. 4).
В случае раз­вития артериальной гипертензии необходимо начать гипотензив­ное лечение. Необходимо снижение дозы на 25—50% пациентам, у которых на фоне лечения отмечается повышение артериального давления, гиперкреатининемия (более чем на 30% от исходного значения). При невозможности проконтролировать побочный эф­фект или в случае тяжелого нарушения функции почек препарат отменяют.
 
Доброкачественная лимфоаденопатия обычно связана с вне­запными обострениями атопического дерматита. Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения течения заболевания. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активно­сти заболевания, увеличение лимфатических узлов требует про­ведения диагностической биопсии лимфатического узла для ис­ключения лимфопролиферативного заболевания.
Таблица 4
Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

$TITLE$
 









 










  * Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты; 
  ** аминотрансферазы, щелочная фосфата-за, гамма-ГТ, билирубин; 
  *** натрий, калий;
  **** рекомендуется определить за 2 не­дели до и в день назначения терапии (натощак);
  ***** только при наличии показаний (судороги в мышцах).

7.4.2. Системные глюкокортикостероидные препараты
 
Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купиро­вания обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых и крайне редко у детей. Такая тактика назначения связана в пер­вую очередь с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме систем­ных глюкокортикостероидов развиваются побочные эффекты, такие как остеопороз, нарушение роста, угнетение функции над­почечников, синдром Иценко — Кушинга.
 
При купировании обострений атопического дерматита спо­соб введения и режим дозирования системных глюкокортико­стероидных препаратов определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания. Применяют один из ниже пе­речисленных препаратов. При назначении пероральных форм системных глюкокортикостероидных препаратов необходимо учитывать циркадный ритм продукции кортизола, поэтому прием препарата осуществляется преимущественно в утренние часы.
 
Для купирования обострения назначают в/в введение преднизо-лона по следующей схеме: 1 день/первые два дня — 90 мг в первой половине дня, два последующих дня — 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2—3 дней с последующей отменой.
 
Также возможно назначение системных глюкокортикостероид­ных препаратов перорально по следующей схеме:

  в течение первых 2—3 дней по 2—2,5 мг бетаметазона, или 16— 20 мг метилпреднизолона 1 раз в день после завтрака, или 20— 25 мг преднизолона после завтрака и 5 мг после обеда;

  далее 2—3 дня по 1,5 мг бетаметазона, или 12 мг метилпредни­золона, или 15 мг преднизолона 1 раз вдень после завтрака; и

  далее следующие 2—3 дня 1 мг бетаметазона, или 8 мг метилпред­низолона, или 10 мг преднизолона I раз вдень после завтрака;

  в последующие 2—3 дня 0,5 мг бетаметазона, или 4 мг метил­преднизолона, или 5 мг преднизолона 1 раз вдень после завтра­ка с последующей отменой препарата;

  при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2—3 дней: по 0,25 мг бетаме­тазона, или 2 мг метилпреднизолона, или по 2,5 мг преднизоло­на 1 раз вдень после завтрака.
 
В исключительных случаях могут быть использованы препара­ты пролонгированного действия в инъекционных формах (бета-метазон и триамцинолон).
 
Особенности применения у детей

Системные глюкокортикостероиды показаны только при тяже­лых формах атопического дерматита и/или универсальном пора­жении кожи. Применяют из расчета по преднизолону 0,5— 1 мг/кг массы тела в сутки.

Побочные реакции/безопасность

Со стороны эндокринной системы: синдром Иценко — Кушинга, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, задержка полового развития у детей.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, пан­креатит, «стероидная» язва желудка и 12-перстной кишки, эро­зивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ.

Со стороны нервной системы: эйфория, маниакально-депрес­сивный психоз, депрессия, бессонница.

Со стороны обмена веществ: гипокальциемия, гипернатриемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей, остеопороз, «стероидная» миопатия.

Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: истонче­ние кожи, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пио­дермии и кандидоза.

7.4.3. Антигистаминные препараты
 
Общие рекомендации:

  Для больных атопическим дерматитом в период обострения со значительным нарушением сна, уртикарным дермографиз­мом или аллергическим риноконъюнктивитом могут быть на­значены блокаторы Н 1-гистаминовых рецепторов с целью ку­пирования зуда. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается, главным образом, в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.
  Антигистаминные препараты используют в качестве симпто­матической терапии по показаниям. Отсутствуют достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом.
 
Дозы и схемы применения препаратов блокаторов Н 1-гиста­миновых рецепторов первого поколения у детей и взрослых пред­ставлены в таблицах 5,6.
   
$TITLE$
$TITLE$