КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 2010 [ просмотров: 8707 ]
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 2010
1.ВВЕДЕНИЕ
Атонический дерматит
— хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи,
характеризующееся зудом и возрастными особенностями клинических проявлений.
Атопический дерматит проявляется, как правило, в раннем детском возрасте в
течение первых 6 месяцев жизни.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Клиническая
картина заболевания зависит от возраста пациента.
Вмладенческом периоде высыпания
обычно представлены эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу
или волосистой части головы, сопровождающиеся интенсивным зудом и мокнутием.
В детском возрасте
высыпания носят менее экссудативный характер, чем у новорожденных, и
представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами и
эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних
конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях, в области запястий,
предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп.
В пубертатном
периоде и у взрослых высыпания локализуются на
коже лица, шеи, сгибательных поверхностей конечностей, плеч, спины, тыльной
поверхности кистей и стоп. Высыпания представлены эритемато-сквамозными очагами
с инфильтрацией и лихенизацией кожи.
Атопический
дерматит может протекать как самостоятельно, так и в сочетании с другими
аллергическими заболеваниями, например бронхиальной астмой, аллергическим
ринитом и т. д.
3. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Провоцирующие
факторы — факторы, способствующие развитию и/или обострению атонического
дерматита:
Продукты
питания — коровье молоко, яйца, арахис, лесные
орехи, пшеница, соя, рыба, морепродукты, кунжут, киви, бобовые и др.
•
Ирританты — шерстяная или синтетическая
одежда, мыла, детергенты, дезинфицирующие средства, химические реагенты;
повышенное потоотделение также является одним из раздражающих факторов.
•
Контактные аллергены — консерванты в
средствах для наружного применения, парфюмерная продукция, металлы (в предметах
бижутерии, аксессуаров для одежды и др.) и латекс. Ингаляционные аллергены
(аэроаллергены) — клещ домашней пыли (Dermatophagoidespteronyssimus и D. farinae), шерсть животных,
пыльца деревьев и трав, плесень.
•
Микробная и грибковая колонизация
следующими микроорганизмами: Staphylococcusaureus, Streptococcusspecies, грибы рода Candida, особенно Candidaalbicans, дрожжи рода Malassezia.
• Климатические
условия — резкие перепады температуры и атмосферного давления, влажность
воздуха и другие факторы.
• Экологические
факторы — проживание или работа вблизи автотрасс, промышленных предприятий,
пассивное табакокурение и др.
•
Наличие
сопутствующих заболеваний (очаги хронической инфекции, заболевания желудочно-кишечного
тракта, бронхо-легочной системы и др.). Психоэмоциональный стресс, нарушение
сна, беременность и кормление грудью.
Общие
рекомендации по выявлению провоцирующих факторов:
• Во
время сбора анамнеза и клинического осмотра больного ато-пическим дерматитом
следует проводить поиск потенциальных провоцирующих факторов, таких как
контактные, пищевые, ингаляционные и др.
•
У детей в возрасте до 6 месяцев,
находящихся на искусственном вскармливании, необходимо контролировать пищевой
рацион с исключением продуктов, содержащих цельное коровье молоко, и
рассмотреть возможность назначения детского питания на основе гидролизатов
белка коровьего молока.
•
При аллергии на коровье молоко у детей
нецелесообразно использовать другие виды молока с немодифицированными белками
(например, козье, овечье) или детское питание на основе частично
гидролизированного белка коровьего молока.При осмотре ребенка с торпидным
течением атопического дерматита и наличием желудочно-кишечных расстройств
(колика, тошнота, нарушение дефекации) и/или задержкой в весе необходимо
выяснить наличие пищевой аллергии.
•
При сезонных обострениях атопического
дерматита, а также при ассоциации с бронхиальной астмой и/или аллергическим
ринитом, наличии высыпаний на коже лица, особенно вокруг глаз, у взрослых и
детей старше 3 лет следует проводить поиск ингаляционных аллергенов.
4. ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Диагноз
атопического дерматита устанавливается на основании анамнестических данных и
характерной клинической картины.
В
1980 г. HanifinJ. М. и RajkaG. предложили
диагностические критерии атопического дерматита, которые разделили на большие
и малые.
К большим критериям
были отнесены зуд, характерные поражения кожи, расположенные на сгибательных
поверхностях конечностей у взрослых, а у детей на коже лица и разгибательных
поверхностях конечностей; хроническое рецидивирующее течение заболевания,
наличие атопических заболеваний у пациента и/или его родственников.
Диагноз атопического
дерматита по предложению авторов выставляется при наличии 3 главных и 3
дополни тельных критериев.
5. ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Лабораторные методы исследования:
◊ Клинический анализ крови
◊ Общий анализ мочи
◊ Биохимическое исследование крови
◊ Исследование содержания IgE в сыворотке крови
◊ Анализ на наличие гельминтов и простейших
◊
Бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз (по показаниям)
В
случае необходимости проводятся консультации других специалистов.
Инструментальные методы исследования назначаются консультантами-специалистами.
6.
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Лечение
больных атопическим дерматитом предполагает использование различных
медикаментозных препаратов как наружного, так и системного действия,
фототерапии в сочетании с базовой терапией. Базовая терапия включает в себя регулярное
использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение действия
провоцирующих факторов. Выбор метода лечения определяется индивидуально с
учетом клинической картины заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний.
При
лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии.
Предлагаемая
схема является основой для подбора лечения в зависимости от тяжести заболевания
(рисунок).
Всем больным
атопическим дерматитом (без исключения) вне зависимости от тяжести,
распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений
и даже во время ремиссии назначается базовая терапия.
В период обострения
при легком течении заболевания назначают глюкокортикостероидные препараты для
наружного применения умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина,
при этом продолжая применять базовую терапию.
После купирования
обострения топические глюкокортикостероидные
препараты и блокаторы кальциневрина отменяются, и пациент продолжает
использовать только базовую терапию.
При среднетяжелом
течении атопического дерматита в период обострения
применяют наружную терапию глюкокортикостероидными
препаратами разной степени активности в зависимости от возраста и локализации
очагов поражения и/или топические блокаторы кальциневрина.
Дополнительно
назначаются различные методы фототерапии.
Вместе с этим продолжается базовая терапия.
При
достижении положительного клинического эффекта топические
глюкокортикостероидные препараты отменяют.
В
случае использования топического блокатора кальциневрина такролимуса пациент может
продолжать использовать этот препарат интермиттируюшим (2 раза в неделю)
курсом для предотвращения развития последующих обострений (для иных препаратов
группы блокаторов кальциневрина возможность интермиттирую-щего применения не
изучалась), а также продолжает проводить базовую терапию с применением
увлажняющих и смягчающих средств.
Терапия больных с
тяжелым течением атопического
дерматита включает помимо наружных средств системную медикаментозную или
фототерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные
глюкокортикостероидные препараты коротким курсом. Базовую терапию
продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
Вне
зависимости от стадии и тяжести течения атопического дерматита при
необходимости применяются дополнительные
мегоды лечения, которые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные,
антимикотиче-ские средства, а также психологическую помощь. На всех
этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ
психореабилитационной направленности.
Принципы ведения
больных атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения больного с
регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во
время каждого визита пациента к врачу. Терапия может меняться как с усилением
(переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических
проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение
ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
Особенности ведения детей, больных
атопическим дерматитом
В лечении детей,
больных атопическим дерматитом, следует использовать исключительно те средства
и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в
соответствии с возрастом ребенка.
Предпочтительными
являются монокомпонентные наружные средства:
топические глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина.
Комбинированные
глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибиотики и/или антимикотики,
показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной
и/или грибковой инфекции.
Необоснованное
применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию
дополнительной сенсибилизации у детей.
Показания к
госпитализации больных атопическим дерматитом:
◊ отсутствие эффекта
от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
◊ тяжелое течение атопического дерматита,
требующее системной терапии;
◊
присоединение вторичной инфекции, не купируемой в амбулаторных условиях;
◊
в случае развития вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши).
Больным
атопическим дерматитом при наличии сенсибилизации к различным аллергенам
возможно проведение консультации аллерголога-иммунолога для дополнительных
аллергологических исследовании, а также по показаниям консультации гастроэнтеролога,
оториноларинголога и других специалистов.