МЕСТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ. ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

Пособие посвящено методам наружной и комбинированной терапии грибковых инфекций ногтей. В работе дается анализ применяемых в настоящее время методик терапии онихомикозов. Приведены подробные рекомендации по назначению противогрибковых препаратов. Предложены методики, позволяющие повысить эффективность лечения. Разработаны алгоритмы совершенствования комбинированной терапии онихомикозов. Пособие предназначено для дерматологов, врачей общей практики, косметологов, фармацевтов, подологов, мастеров педикюра.

Издано в рамках программы и по рекомендации Ученого совета
Национальной академии микологии (www.mycology.ru).

Введение

Онихомикоз остается одним из наиболее распространенных заболеваний в практике современной дерматологии. В последние годы в России и за рубежом было проведено немало исследований, посвященных эпидемиологии, клиническим особенностям и факторам, имеющим значение в терапии онихомикозов. В частности, в 1997-2002 гг. были проведены международное исследование "Ахиллес" [1], многолетнее исследование эпидемиологии дерматофитии [2], проекты "Горячая линия" [3] и "Онихоиндекс" [4], вместе охватившие более 10 000 обследованных больных.

Проведенные исследования показали, что онихомикозам и микозам стоп принадлежит, по крайней мере, 3/4 всех регистрируемых форм дерматофитии. Онихомикозы, как правило, регистрируются чаще, несмотря на то, что протекают совместно с микозами стоп, гладкой кожи и кистей. Представляется несомненным, что онихомикозы - наиболее стойкий резервуар дерматофитной инфекции в силу трудностей их лечения и частых рецидивов. Онихомикозы, по современным представлениям, составляют основу так называемого синдрома хронической руброфитии, когда первичное инфицирование сменяется микозом стоп, а затем онихомикозом, который, в свою очередь, служит источником инфекции, а после лечения - и реинфекции гладкой кожи, стоп и кистей.

Распространенность онихомикозов остается высокой, поражая все слои населения. Наиболее высока она у пожилых лиц, неуклонно возрастая с 50-летнего возраста. Современный больной онихомикозом, как правило, имеет один, а зачастую несколько диагнозов сопутствующей патологии. Это заставляет принимать в расчет сопутствующие заболевания при лечении дерматомикозов и, тем более, онихомикозов, когда требуются длительные курсы назначения системных антимикотиков.

Значительная часть больных, обращающихся в медицинские центры по поводу онихомикозов, ранее проходила лечение микоза стоп или онихомикоза. Около 30% больных имеет другого больного в семье. Это указывает на нелеченных или неизлеченных больных, избегающих визита к врачу, как на основной фактор роста заболеваемости онихомикозом. Неудачное лечение и рецидивы после системной терапии подрывают уверенность пациента в возможности излечения, создают у него впечатление о напрасных усилиях и затратах на лечение, снижают актуальность онихомикоза как личной проблемы.

В современных условиях доминирования руброфитии стоп и ногтей как разновидности дерматофитии эффективное лечение онихомикоза представляется необходимым условием для победы над дерматомикозами вообще. Поэтому оптимизация терапии онихомикозов должна стать одним из основных звеньев эффективной профилактики этого заболевания и дерматофитии в целом.

Существует немало средств терапии оникс-микозов - заболеваний, в принципе признаваемых излечимыми. Однако на практике лечение их сталкивается с большим числом трудностей, обусловленных ошибками лечения или особенностями пациентов.

Цели и задачи терапии онихомикозов на современном этапе включают: достижение клинического выздоровления; микологическое излечение по результатам микроскопии; излечение сопутствующего микоза кожи стоп; отсутствие существенных побочных эффектов; исключение вероятности рецидива после лечения.

Варианты терапии онихомикозов в настоящее время сводятся к назначению системных или местных противогрибковых препаратов, иногда в сочетании с удалением ногтевых пластин или их пораженных частей. Около 10 лет назад местные и системные препараты расценивались как эффективные для монотерапии онихомикозов, причем утверждалось, что для излечения достаточно лишь 2-3 мес лечения.

Опыт лечения онихомикозов убеждает нас, что унифицированный подход к нему по минимальным схемам не представляется обоснованным и едва ли подходит для лечения большинства пациентов. Частое поражение медленно растущих ногтей стоп, длительный анамнез заболевания, выраженный гиперкератоз делают неэффективным краткосрочное лечение как местными, так и системными препаратами. Внедрение дифференциальных алгоритмов диагностики и лечения онихомикоза (индекс КИОТОС) обещает повысить эффективность лечения, как показано сравнительными исследованиями [5, 6].
Системная терапия

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал - итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился [8].

Местная терапия

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.

Комбинированная терапия

О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.

1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии


Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии "VideoScan". Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).

Рис. 1.
Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе.



Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию - устранение подногтевого гиперкератоза - непременным условием излечения многих случаев онихомикоза.

Длина поражения указывает на его давность и возможность вовлечения в него матрикса. Эти параметры - клиническая форма, длина пораженной части и степень гиперкератоза - были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов - КИОТОС.

Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации. Эти факторы оцениваются совместно с факторами, определяющими скорость роста ногтя: локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС.

Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 2).

Рис. 2.
Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС.

Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИО-ТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1).

Таблица 1.
Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [9]




Способ определения продолжительности системной терапии, а также принципы выбора и назначения тех или иных системных препаратов приведены в пособии по системной терапии и вышедших ранее монографиях [5,6,8].

1.3. Потребность в местной, системной и комбинированной терапии

Распределение показаний к терапии по классам на основе КИОТОС, т.е. на основе оценки тяжести заболевания, дало возможность оценить потребности в тех или иных подходах к терапии онихомикозов. Перспектива оценки структуры тяжести онихомикозов у населения"была реализована в специальных социально-эпидемиологических проектах с использованием КИОТОС.

Многоцентровое исследование "Онихоиндекс", проводившееся в 1999-2000 гг. в Национальной академии микологии под нашим руководством, имело целью изучение распределения тяжести онихомикозов. Клиническая оценка онихомикоза и расчет КИОТОС проводились практикующими врачами Москвы и анализировались на базе Института аллергологии и клинической иммунологии. Всего было получено 669 карт обследования пациентов, из них 633 после проверки были подвергнуты статистической обработке. Средний возраст больных составил 45,8±13,6 лет, среднее значение КИОТОС было равно 15,7±7. Распределение значений КИОТОС по классам представлено на рис. 3.

Рис. 3.
Результаты оценки тяжести онихомикоза по данным проекта "Онихоиндекс".

Дальнейшее изучение современных клинических особенностей онихомикозов во взаимосвязи с социально-эпидемиологическими факторами и качеством жизни больных было осуществлено в рамках проекта "Горячая линия" Национальной академии микологии (2001-2002 гг.). При анализе первых 1233 карт обратившихся в медицинские центры больных (средний возраст 45,6 лет), участвовавших в проекте, было установлено распределение тяжести онихомикоза по КИОТОС и его причины, т.е. конкретные клинические характеристики. В частности, было показано, что при среднем числе пораженных ногтей, равном 6, и 83-процентном вовлечении I пальцев стоп дистальная форма онихомикоза наблюдалась в 89,9% всех случаев, причем 30,5% больных этой формой имели поражения, охватывающие более 1/3 длины ногтя, а 51,5% - более 2/3. Умеренный гиперкератоз был отмечен у 38,3% больных, а выраженный - у 37,5%. Среднее значение КИОТОС составило 16,4±8,4. Процентное распределение значений КИОТОС по классам было следующим: до 3 - 6,4; 3-6 - 9,8; 6-9 -4,7; 9-12 - 7,6; 12-16 - 23; 16-20 -16,1; 20-30 - 32,4%.

Таким образом, в современной структуре тяжести онихомикозов преобладают поражения, которым соответствуют показания к системной терапии, причем к терапии продолжительной, превышающей стандартные курсы. Подобная клиническая картина в настоящее время наблюдается почти в 1/4 всех случаев онихомикоза. Это неудивительно, если учесть, что более чем у половины больных имеются распространенные поражения ногтей I пальцев стоп, а средняя продолжительность заболевания составляет около 10 лет. Вообще, локализация подавляющего большинства случаев онихомикоза -это, за редкими исключениями, медленно растущие ногти стоп, изначально требующие продолжительной терапии. Полученные данные позволили также рассчитывать примерные затраты на лечение больных на современном этапе [10].

Тем самым установлено, что только местная терапия, а также и монотерапия короткими курсами системных антимикотиков не являются самыми востребованными методами лечения онихомикозов. Они годятся скорее для ранних стадий онихомикоза и у пациентов, сразу обращающихся к врачу и хорошо ориентирующихся в терапии. Однако такие лица, по результатам проведенных нами исследований, в наше время составляют меньшинство больных.

Реалистичный подход, удовлетворяющий потребностям больных- это системная терапия достаточной продолжительности, - например, лечение Орунгалом (итраконазолом) по 4-пульсовой схеме.

Преобладание умеренного или выраженного гиперкератоза у современного больного онихомикозом объясняет его в целом тяжелое течение. Частая встречаемость гиперкератоза заставляет выбирать комбинированную терапию с добавлением кератрлитиков. Не менее 1/3 заболеваний требует частичного или полного удаления ногтевой пластинки с последующими чистками ногтевого ложа.

Таким образом, комбинированная противогрибково-кератолитическая терапия является одним из наиболее востребованных методов лечения онихо-микозов в целом.

Далее: ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ...

--------------------------------------