ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА
Дифференциальная
диагностика заболевания
проводится с зостериформным простым пузырьковым лишаем, вызванным
вирусом простого герпеса, а также различными формами рожистого воспаления.
Кроме того, опоясывающий герпес приходится дифференцировать с контактным
дерматитом, особенно вызванным контактом с растениями
(данное явление носит сезонный характер); укусами
насекомых, с буллезными дерматозами (гепетиформный
дерматит Дюринга, буллезный пемфигоид и пузырчатка).
Диагностика
Herpes
zoster
является преимущественно клинической, возможно
лабораторное подтверждение диагноза. Если заболевание протекает с нетипичной
клинической картиной или необходимо дифференцировать опоясывающий герпес от других
заболеваний, установить правильный диагноз возможно при обнаружении Varicella zoster virus непосредственно
в очагах поражения. Для этого можно использовать любой из методов амплификации
нуклеиновых кислот (ПЦР) или выделение вируса в культуре клеток.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС В
ОСОБЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ
Опоясывающий герпес у детей
Частота
опоясывающего герпеса с возрастом увеличивается, что является отражением возрастного
угасания специфического иммунитета к Varicella zoster virus. Имеются единичные
сообщения о поражении детей опоясывающим герпесом. Опоясывающий герпес у детей
протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, и реже сопровождается
тяжелыми острыми и продолжительными болями. Еще реже невралгии сохраняются
после исчезновения сыпи, в то время как у взрослых невралгические боли в
пораженной зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев. Известно о
таких факторах риска возникновения опоясывающего герпеса у детей, как ветряная
оспа у матери во время беременности или первичная инфекция Varicella zoster virus в
I -й год жизни. У детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до I
года, риск заболевания опоясывающим герпесом повышен.
Предположительно
опоясывающий герпес у детей отражает некоторую интерференцию с нормальными
иммунными механизмами, которые поддерживают латентность Varicella zoster virus, например, со
стороны транзиторной иммуносупрессии при инфекции вирусом Эпштейн — Барр или цитомегаловирусной
инфекции. Случаев иммунодефицита у детей с опоясывающим герпесом немного;
лабораторные исследования у детей с опоясывающим герпесом, не имеющих
иммунодефицита, рутинно не проводятся. Здоровым во всех остальных отношениях
детям с опоясывающим герпесом не требуется проведения серологического теста на
ВИЧ.
Опоясывающий герпес на фоне ВИЧ-инфекции (у лиц с
иммунодефицитными состояниями)
У
пациентов с ВИЧ-инфекцией риск развития опоясывающего герпеса и его рецидивов
более высокий по сравнению с неинфи-цированными ВИЧ людьми.
У
иммунокомпрометированных пациентов с опоясывающим герпесом могут быть выявлены
многочисленные дополнительные симптомы, связанные с болью и высыпаниями. В
5—15% случаев в пропесс вовлечены двигательные нервы. Отмечается более
длительное течение заболевания, возможно с гангренизацией кожных высыпаний,
рецидивами и резистентностью к проводимой терапии.
Опоясывающий
герпес у беременных
Первичная
инфекция проявляется, как правило, ветряной оспой, что, по данным официальной
государственной статистики, составляет 7:10000 беременных. Заболевание может
осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Герпетическое инфицирование в I
триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как
правило, сопровождается прерыванием беременности.
Наличие
инфекции должно служить основанием для интенсивного проведения профилактики
последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности,
внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода).
ЛЕЧЕНИЕ
Противовирусная
терапия
Целью
терапии опоясывающего герпеса является купирование клинических симптомов
заболевания и предупреждение развития осложнений.
Показаниями
для назначения противовирусной терапии является подтверждение диагноза
опоясывающего герпеса.
Единственной
эффективной терапией Varicella zoster virus является
системное назначение противовирусных препаратов.
Назначение противовирусной
терапии рекомендуется в течение 72 часов с момента появления клинических
проявлений заболевания, однако в более поздние сроки также возможно назначение
противовирусной терапии.
Схемы
противовирусной терапии опоясывающего герпеса у взрослых пациентов:
Валацикловир
1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или
Фамцикловир
500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки
перорально в течение 7—10 дней.
При
отсутствии эффекта в указанные сроки или рецидивиро-вании заболевания
необходимо продолжение противовирусной терапии до прекращения появления кожных
высыпаний.
Лечение опоясывающего герпеса у детей
Ацикловир
20 мг/кг массы тела 4 раза в сутки перорально в течение
5 дней.
_____________________________________________________________________________________________
Лечение
пациентов с ослабленным иммунитетом (пациенты со злокачественными
новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, ВИЧ-
инфицированные пациенты)
При
лечении Varicella zoster virus у
иммунокомпетентных пациентов главная задача заключается в уменьшении болей и
прекращении репликации вируса у больных с ослабленным иммунитетом. При
обращении с пожилыми больными можно столкнуться с такими проблемами, как
социальная изоляция, когнитивные нарушения, депрессия или недавно перенесенные
серьезные изменения в жизни (потеря близкого человека и т. д.). Все эти факторы
могут существенно влиять на возможность или желание пациента придерживаться
назначенного лечения, а также на конечный результат терапии.
Больные
с максимальной степенью иммуносупрессии имеют наиболее высокий риск
диссеминации Varicella zoster virus с
поражением внутренних органов. В эту категорию входят лица со злокачественными
лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты трансплантированных
внутренних органов, пациенты, получающие системную, терапию кортикостероидами,
а также больные СПИДом.
Внутривенное
введение ацикловира остается терапией выбора при инфекции Varicella zoster virus у
пациентов в тяжелом состоянии с ослабленным иммунитетом, включая реципиентов
аллогенных гематопоэтических стволовых клеток в первые 4 мес. после проведения
трансплантации; реципиентов гематопоэтических стволовых клеток с
умеренной/тяжелой острой или хронической реакцией «трансплантат—хозяин»; любого
реципиента, получающего серьезную терапию, направленную на предупреждение
отторжения трансплантата.
Кроме того, любой реципиенте подозрением на висцеральную
диссеминацию (например, с энцефалитом или пневмонитом) должен внутривенно
получать ацикловир.
Рекомендуемая доза составляет 10 мг/кг (или 500 мг/м2)
каждые 8 ч.
По достижении контроля над инфекцией внутривенное введение
препарата может быть прекращено, а до окончания курса лечения противовирусный
препарат может быть назначен перорально. При небольшой степени иммуносупрессии
целесообразно пероральное применение ацикловира (800 мг 5 раз вдень),
валацикловира (1000 мг 3 раза в день) или фамцикловира (500 мг 3 раза в день).
Фамцикловир или валацикло-вир, при назначении которых легче достигается более
высокая концентрация препарата в плазме крови, а также упрощен режим дозирования,
более приемлемы для пациентов, чем даже пероральный прием ацикловира.
Лечение болевого синдрома при опоясывающем герпесе
Лечение
болевого синдрома при опоясывающем герпесе является сложной задачей. Обычные
анальгетические средства малоэффективны при этом заболевании в силу
нейропатического характера боли. Важным является объяснение диагноза пациенту
и формирование ожиданий, а также выявление сопутствующих заболеваний. Алгортм
лечения зостер-ассоциированной боли определяется фазой болевого синдрома.
Лечение острой и подострой боли при опоясывающем герпесе
Противоболевая
терапия
Целесообразно
поэтапное лечение зостер-ассоциированного болевого синдрома во всех его фазах.
Так, при лечении острой герпетической невралгии противоболевая терапия состоит
из трех основных этапов:
1-й этап: аспирин, парацетамол, НПВС;
2-й этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;
3-й
этап: препараты с центральным анальгетическим действием (трехциклические
атидепрессанты, антиконвульсанты).
Важным
моментом является наблюдение за динамикой болевого синдрома в острой стадии,
так как усиление болей со временем может указывать на прогрессирование
инфекционного процесса.
Кортикостероиды.
Добавление к противовирусным средствам
глюкокортикостероидных препаратов в течение 3 недель в постепенно
уменьшающейся дозировке (60 мг ежедневно в течение 7 дней с последующим
снижением дозы) приводит к сокращению острого болевого синдрома. Наиболее
целесообразна комбинированная терапия при поражении ветвей тройничного нерва.
Наряду с уменьшением острой боли у пациентов, получавших комбинированное лечение,
наблюдалось улучшение сна, возвращение к повседневной нормальной активности и
сокращение приема анальгетиков. При назначении глюкокортикостероидов необходимо
учитывать противопоказания: артериальную гипертензию, сахарный диабет, язвенную
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко наблюдаемые улиц пожилого
возраста.
Невральные
блокады. Симпатические и эпидуральные блокады
используются при крайне тяжелом болевом синдроме. Имеются единичные
рандомизированные клинические испытания, показавшие эффективность однократного
эпидурального введения стероидов и местных анестетиков в плане облегчения
острой боли. Терапия с применением многократных эпидуральных инъекций
анестетика и метилпреднизолона без противовирусного лечения при опоясывающем
герпесе давала снижение частоты постгерпетической невралгии по сравнению с
внутривенным введением ацикловира и преднизолона. Эти данные позволяют
полагать, что «агрессивное» обезболивание является вполне эффективным при
опоясывающем герпесе.
Лечение постгерпетической
невралгии
В
настоящее время для лечения постгерпетической невралгии выделяют 5 основных
групп лечебных средств: антиконвульсан-ты, трициклические антидепрессанты,
пластырь с лидокаином, капсаицин, опиоидные анальгетики.
Антиконвульсанты:
габапентин и прегабалин — два наиболее часто
используемых для купирования невропатической боли, связанной с ПГН,
антиконвульсанта.
Схема
применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день по
300 мг 2 раза (днем и вечером); 3-й день по 300 мг 3 раза. Титрование: 4—6-й
день 300—300—600 мг; 7-10-й день 300-600-600 мг; 11-14-й день 600-600-600 мг.
Суточная терапевтическая доза 1800—3600 мг, поддерживающая доза 600— 1200
мг/сут.
Прегабалин
обладает с габапентином сходным механизмом действия, однако не требует
медленного титрования и поэтому более удобен при клиническом применении.
Препарат назначают два раза в сутки. Начальная доза — 75 мг два раза, суточная
терапевтическая доза 300—600 мг.
Антидепрессанты.
Препараты этой группы, особенно трициклические
(нортриптилин и амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при
ПГН. Благодаря активации нисходящих серотонин- и норадреналинергических
антиноци-цептивных систем и способности блокировать натриевые каналы
антидепрессанты блокируют восприятие боли.
Пластырь
с 5% лидокаином апплицируется на зону воздействия в
начале хронизации боли или сразу после установления диагноза ПГН. Пластырь
накладывают на интактную, сухую, невоспаленную кожу, т. е. во время активных
герпетических высыпаний.
Капсаицин
— препарат, изготовляемый из красного перца, оказывает
раздражающее действие и используется в виде мази или пластыря. Препарат должен
наноситься на область поражения 3—5 раз в день для поддержания длительного
эффекта.
Опиоидные
анальгетики (оксикодон, метадон, морфий) также могут
использоваться в лечении ПГН. Они уменьшают невропатическую боль благодаря
связыванию опиоидных рецепторов в ЦНС либо ингибированию обратного захвата
серотонина или норадреналина в периферических нервных окончаниях — нервных
синапсах.
Лечение
офтальмогерпеса
Лечение
Varicella
zoster
virus
с глазными проявлениями аналогично таковому при Varicella zoster virus любой
другой локализации, но должно проводиться при участии офтальмолога, имеющего
опыт наблюдения/лечения данного заболевания. Терапия включает: одобренные
дозировки фамцикловира или валацикловира в течение 7—10 дней с предпочтительным
началом лечения в течение 72 ч. от
момента появления сыпи (в случае развития ретинита внутривенно вводят
ацикловир); обезболивающие препараты, применение которых описано выше; влажные
компрессы, холодные или чуть теплые (температура подбирается индивидуально);
глазные мази с антибиотиками 2 раза в день (например, бацитрацин-полимиксин)
для защиты поверхности глаза; местные стероиды (например, 0,125—1% преднизолон
2—6 раз в день), которые назначает только офтальмолог при развитии иммунной
патологии роговицы, эписклерита, склерита
или ирита; противовирусные препараты местного действия не используют ввиду их
неэффективности.
Вакцинопрофилактика опоясывающего герпеса
В
Российской Федерации вакцина против опоясывающего герпеса на момент создания
данных рекомендаций не зарегистрирована.
ДОПОЛНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ!!!
ПРИМЕР1. (СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА С СИНДРОМОМ ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ)
Психическое состояние. При поступлении фиксирована на значительных болях в области высыпаний, усиливающихся в ночное время. Отмечалась склонность к неадекватным реакциям с агрессивными действиями при низком пороге для разрядки агрессии. Чрезвычайно подозрительна, постоянно недовольна всем и всеми и склонна обвинять других в своих бедах. ежедневно высказывала обиды врачу, который, по ее мнению, не желает облегчить ее непереносимое страдание; часто ругается и плачет. сохранялись безотчетная тревога, суетливость, "предчувствие несчастья". Отказывалась выписываться из отделения из-за опасения возникновения болей, кроме того, у больной появилось чувство неудобства и беспомощности в одиночестве.
Диагноз. Опоясывающий герпес тяжелой степени, межреберная постгерпетическая невралгия. Вторичный комбинированный структурный иммунодефицит с преимущественным угнетением клеточного, моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, функциональной активности лимфоцитов и активацией гуморального звена иммунитета. Органическое диссоциативное расстройство личности с явлениями психической ригидности и эпилептоидными чертами личности.
Лечение.
С первого дня заболевания был назначен валтрекс по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, одновременно в/м полиоксидоний по 6 мг через день 10 инъекций и ридостин по 8 мг 1 раз в 3 дня 5 инъекций в/м. Одновременно был назначен мидокалм по 150 мг 3 раза в день на 3 недели и кеторол по 15 мг 3 раза в день в течение 7 дней в/м, затем внутрь по 10 мг 3 раза в день 2 недели. Через 3 недели от начала заболевания назначен кортексин в дозе 10 мг в сутки 10 дней в/м, стресском по 1 капсуле 2 раза в день 15 дней без перерыва, по 2 капсулы 2 раза в день еще 15 дней; лецитин соевый по 1 столовой ложке 2 раза в день во время еды все время пребывания пациентки в стационаре.
Были назначены витамины B1, В6 по 1,0 в/м 10 инъекций через день, В12 в/м по схеме: 1500 мкг 3 дня, 1000 мкг 3 дня, 500 мкг 3 дня, витамин С 5% по 5,0 в/м 10 инъекций.
С первого дня заболевания местно назначили состав из 50,0 г окиси цинка, смешанной с 5,0 мл фракции АСДЗ, физиолечение гелий-неоновым лазером поврежденной кожи по 10 минут в течение 10 дней; далее (после местного лечения лазером) 10 процедур облучения крови гелий-неоновым лазером с помощью аппарата "БИОЛА-002" с накладыванием световода на область кубитальных вен с экспозицией в 20 минут.
Пациентка находилась в стационаре 30 дней и с улучшением выписана на амбулаторное долечивание. В процессе лечения состояние заметно улучшилось, но сохранялись тревожные опасения по поводу обострения заболевания и возвращения прежней симптоматики в виде болей.
После проведенной комбинированной терапии, включающий новый способ лечения, показатели иммунного статуса восстановились практически до нормы.
Copyright © My dermatology |2010- 2024| Dr. Alferov 