Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ       Генитальный герпес             Добавить материал

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА         [ просмотров: 4370 ]      

Клинический разбор случая генитального герпеса у молодой женщины.
д.м.н., профессор М.А. Гомберг

Кафедра кожных и венерологических болезнейМосковского
государственного медико-стоматологического университета
 
 
К врачу-дерматовенерологу обратилась пациентка Ж., 24 лет.

Жалобы.
На момент обследования жалоб не предъяв­ляла, однако за неделю до обращения у пациентки были выделения из влагалища, учащенное мочеиспускание и чувство жжения в конце мочеиспускании, боли в обла­сти крестца.

Анамнез заболевания.
Аналогичные симптомы беспокоят в течение последних 3 лет. Неоднократно об­ращалась к гинекологам и урологам. В анализах мочи -лейкоцитоз, между тем при бактериологическом иссле­довании мочи роста флоры не обнаруживали. На осно­вании клинической картины Ж. ставили диагноз «цистит» и назначали различные антибиотики, чаще всего ципрофлоксацин. После курса антибактериаль­ной терапии каждый раз наступало облегчение, однако 3-4 раза в год симптоматика возвращалась вновь. Появлению этой симптоматики, как правило, предше­ствовали следующие факторы: переохлаждение, смена климата во время отпуска либо активный и продолжи­тельный половой акт. Кроме того, за последние 4 года три раза у пациентки появлялись выделения из влагали­ща, также сопровождавшиеся чувством жжения. К гине­кологам не обращалась, а по совету подруги, у которой, с ее слов, были подобные симптомы, применяла свечи с клотримазолом. В течение 5-6 дней выделения и дис­комфорт прекращались. Последнее обострение про­текало гораздо тяжелее, чем ранее, и совпало по вре­мени с возвращением мужа из командировки (за неде­лю до появления симптомов). Не обращаясь к врачам, пациентка опять воспользовалась обычной тактикой, которая ей помогала ранее в подобных ситуациях (свечи с клотримазолом по 1 на ночь во влагалище в течение 6 дней). Если такая тактика не помогала, пациентка при­нимала антибиотик ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза/сут. 5 дней. Не было случаев, чтобы то или иное применявшееся лечение не приводило к концу курса к исчезновению симптомов. На этот раз оказалось доста­точно только клотримазола. К 6-му дню его применения все клинические проявления стихли. Тем не менее напу­ганная последним обострением, возникшим после воз­вращения мужа, пациентка решила пройти обследова­ние.

Пациентка восприняла последнее обострение очень серьезно, поскольку стала подозревать супруга в неверности. Стала раздражительной, возникли мысли о разводе. Разладилась сексуальная жизнь. Посоветова­лась с подругами, стала искать объяснение своей симп­томатики в Интернете. Из-за возникших подозрений на этот раз решила обратиться не к гинекологу или уроло­гу, что делала ранее при появлении сходных симптомов, а к дерматовенерологу, с тем чтобы тщательно обследо­ваться на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Анамнез жизни и гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу. Замужем 4 года. Муж старше Ж. на 5 лет, является у пациентки первым и единственным половым партнером. Беремен­ностей у Ж. не было. До сих пор супруги предохранялись при половых контактах с помощью презерватива с целью предупреждения нежелательной беременности. Иногда муж отмечал наличие небольших потертостей на головке полового члена, тогда презерватив супруги не использовали, а с целью предупреждения нежелатель­ной беременности практиковали прерванный половой акт.

Данные осмотра.
При физикальном обследовании у пациентки наличия аногенитальных бородавок, конта­гиозного моллюска, чесотки и лобковых вшей выявлено не было.
При осмотре вульвы была выявлена небольшая гиперемия в области преддверия влагалища и губок уретры. Отмечались молочные выделения из влагали­ща, несколько более обильные, чем это бывает в норме, без необычного запаха. Шейка матки при осмотре без особенностей. Небольшая гиперемия вокруг отверстия цервикального канала. Значение рН вагинального отде­ляемого составило 4,5. Аминотест вагинального содер­жимого с 10% КОН дал отрицательный результат. При бимануальном обследовании патологии не выявлено.

Задачи, стоявшие перед врачом, можно было разделить на 2 группы.

1.  Связанные непосредственно с заболеванием, для чего следовало установить причину возникающих у пациентки симптомов.
2.  Предупредить возможные неправильные выводы в отношении супружеской неверности мужа и поста­раться найти доводы, позволяющие вывести пациентку из депрессивного состояния.
Очевидно, что обе эти задачи предстояло решать параллельно, поскольку психологическое состояние пациентки могло отразиться на ее желании сотрудни­чать с врачом и доверять ему.
 
РАССМОТРИМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА С УЧЕТОМ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ.

Поскольку из беседы с пациенткой стало ясно, что основное ее беспокойство связано с подозрением на заражение инфекцией, передаваемой половым путем, основания для чего были, следовало как можно быстрее установить возможную причину появления симптомов и установить, действительно ли недавно произошло зара­жение ИППП.
 
Врач объяснил Ж., что, хотя убедительных данных за наличие свежей ИППП у нее нет, но, понимая, что этот вопрос более всего волновал пациентку, предложил в процессе поиска причин периодически возникающих у нее симптомов провести обследование на все основные ИППП.
Такое решение успокоило Ж., т.к. позволяло решить обе тревожащие ее проблемы и также укрепило дове­рие к врачу.
 
Обследования для выявления возможных при­чин заболевания.

Основной вопрос был следующим: на какие инфек­ции следовало обследовать пациентку, учитывая ее анамнез и подозрения в возможности недавнего зара­жения ИППП?
 
Жалобы пациентки позволяли предположить нали­чие инфекции во влагалище (выделения) и в мочевыво-дящих путях (рези при мочеиспускании). Кроме того, важная для выявления возможной инфекции информа­ция, сообщенная пациенткой, заключалась в том, что жалобы появились примерно через неделю после воз­вращения мужа из командировки. Т.е. следовало учесть инкубационный период, который при различных ИППП варьирует от 2 дней до полугода.
 
Согласно данным в представленной ниже диаграм­ме, существуют три основные инфекционные причины выделений из влагалища: 

◊ бактериальный ваги­ноз (БВ), 
◊ урогенитальный трихомониаз (УТ) 
◊ урогенитальный кандидоз (УК). 
 
Т.о. дифференциальный диагноз в случае патологических выделений из влагалища про­водится в основном между этими тремя нозологиями. Кроме того, выделения из влагалища могут быть связа­ны и с воспалительными процессами в цервикальном канале, которые могут быть вызваны С. trachomatis, N. gonorrhoeae или М. genitalium.
 
УТ считается самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Инкубационный период при УТ не больше недели. 
Обнаружение этой инфекции могло свидетельствовать о заражении ИППП от мужа. Местное применение клотримазола при трихомониазе не привело бы к полному исчезновению симптоматики.
 
БВ, хотя и не является ИППП, считается наиболее частой причиной патологических выделений из влагали­ща и рассматривается как дисбиоз влагалища. 
Его возникновение могло не иметь никакой связи с получением инфекции от мужа.

УК также широко распространен, составляя около 1/3 случаев в структуре инфекционных поражений вла­галища, но к ИППП, также как и БВ, не относится. 
Клотримазол действительно мог привести к исчезнове­нию симптоматики, если ее причиной являлся кандидоз.
 
 
Эпидемиология инфекционных вагинитов
 
Таким образом, из трех основных причин появления выделений из влагалища только УТ мог свидетельство­вать о заражении нашей пациентки ИППП.

Что касается С. trachomatis, N. gonorrhoeae или М. genitalium, то исключить их наличие у пациентки без специального исследования невозможно, однако веро­ятность возникновения выделений из влагалища всего через неделю после потенциального заражения этими инфекциями, выглядела маловероятной. Дело в том, что только очень выраженное воспаление в цервикальном канале может проявиться выделениями из влагалища, да еще так скоро - всего через неделю после возмож­ного заражения. Инкубационный период при хламидий-ной инфекции 10-14 дней. Роль М. genitalium при цер-вицитах еще не доказана, хотя есть сообщения о воз­можной роли этой инфекции при данной нозологии. А вот при гонорее инкубационный период достаточно короткий (3-5 дней). Ни при одной из этих инфекций эффекта от применения клотримазола ожидать не при­ходится. В любом случае, было необходимо обследо­вать пациентку на все эти инфекции.

Причины симптоматики со стороны мочевыводящих путей

Учащенное мочеиспускание и чувство жжения - главные признаки уретрита или цистита. 

Что может быть причиной этих заболеваний? 

Чаще всего причи­ной уретрита и цистита являются бактерии, в частно­сти, Е. coli. Кроме того, в уретру могут попадать и воз­будители, обусловливающие заболевания, относящие­ся к ИППП, которые вызывают цервициты у женщин, а именно С. trachomatis, N.gonorrhoeae или М. genita­lium. Правда, в случае нашей пациентки маловероятно было бы ожидать, что интравагинальное применение клотримазола в этом случае дало бы эффект. Причиной циститов и уретритов могут быть и дрожжеподобные грибки рода Candida, но опять же в этих случаях симп­томатика не ушла бы после интравагинального исполь­зования свечей клотримазола.
 
А что же вирусы? В частности, вирус простого гер­песа (ВПГ)? 
Может ли ВПГ явиться причиной тех симп­томов со стороны мочевыводящих путей, которые опи­сывала наша пациентка?

То, что ВПГ может вызывать уретриты, давно извест­но. Поданным зарубежных исследований, частота обна­ружения ВПГ-1, 2 при уретритах колеблется от 6 до 25% [2-4].
 
Принято считать, что клиническая картина класси­ческого герпетического уретрита, помимо выделений и симптомов дизурии, включает наличие пузырьковых или эрозивных элементов в области гениталий. Между тем известно, что клиническое течение герпетического  уретрита часто не сопровождается классическими симптомами генитального герпеса.
Есть ли основания для того, чтобы предположить именно вирусную природу проблем, беспокоящих нашу пациентку?
Сравним характеристику уретритов бактериальной или грибковой этиологии с вирусными, вызванными ВПГ.
 
Как отличить уретрит бактериального про­исхождения от герпетического уретрита?

•   При бактериальной мочеполовой инфекции все­гда удается получить рост бактерий в культуре, а при герпетическом уретрите нет.
•   При герпетическом уретрите, как правило, не бывает учащенных и императивных позывов к мочеис­пусканию, поскольку, в отличие от цистита, нет спасти­ческих сокращений мочевого пузыря.
•   При исследовании соскобов из уретры можно обнаружить ВПГ, хотя часто результат оказывается лож-н оотри цате л ьн ы м.
 
А как отличить кандидозное поражение генита­лий от ВПГ—инфекции? Что общего?

•   Зуд в области гениталий - один из ведущих симп­томов ВПГ и кандидоза гениталий у женщин.
•   В связи с этим при наличии периодического зуда в области гениталий ставят диагноз «кандидоз», в то время как на самом деле это может быть проявлением герпетической инфекции.
 
Какие различия?

Различия - микробиологические: 
при наличии рецидивирующего зуда гениталий и отрицательном результате нативного исследования на наличие дрож­жевой инфекции следует провести обследование на ВПГ.
В таблице  представлена дифференциальная диаг­ностика, основанная на собственном клиническом опыте, различных патологических состояний, которые у женщин могут сопровождаться чувством жжения в уро-генитальной области.
Исходя из данных в представленной таблице, наи­более вероятной причиной появления такой разнооб­разной симптоматики, которую описывала пациентка, является именно ВПГ. Такое предположение, разуме­ется, требует подтверждения и никак не отменяет тща­тельного обследования с целью определения других возможных причин.
 
Таблица.
Дифференциальный диагноз при урогенитальной патологии у женщин, сопровождающейся чувством жжения
 
 
$TITLE$

 

 
Итак, вернемся к одной из основных задач, сформу­лированных в самом начале работы с пациенткой: на какие инфекции следует ее обследовать, чтобы устано­вить причину возникающей у нее симптоматики, а также определить возможность наличия у нее ИППП.
 
План обследования Ж. на ИППП
•  Микроскопия мазков из влагалища и уретры с окраской по Граму.
•  Нативные препарты для исследования на бакте­риальный вагиноз, кандидозную инфекцию и трихомо-ниаз.
•  ПЦР для выявления N. gonorrhoeae, С. trachoma­tis, М. genitalium.
•  Посев на Т. vaginalis.
 
Серологическая диагностика для исключения ИППП:
•  диагностика ВИЧ-инфекции;
•  RPR-тестдля выявления сифилиса;
•  определение HBsAg и антител к ВГ-С;
•  определение типоспецифических IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2.
 
Почему не следует проводить определение IgM к ВПГ-1 и 2 при рутинном обследовании на ИППП [5]

•  Существующие сегодня тесты по определению IgM имеют серьезные недостатки:

◊ Возможна перекрестная активность между IgM к ВПГ-1 и 2.
◊ При герпетической ВПГ-1-инфекции на губах возможны положительные тесты на ВПГ-2 => ложный диагноз генитальной герпетической инфекции => неадекватное лечение и нежелательные эмоциональ­ные проблемы, когда речь идет о создании семьи или длительных отношений.

•  Возможна перекрестная реакция с другими герпесвирусами: ЦМВ, Эпштейна-Барр и другими.
•  У 35% людей с реактивацией ВПГ-2 могут присут­ствовать IgM => тест не позволяет отличить новую инфекцию от уже имеющейся.

◊ Такой тест может быть оправдан у новорожден­ных, поскольку IgM не проникают через плаценту.
◊ обнаружение IgM у новорожденных может озна­чать, что эти иммуноглобулины появились в ответ на их собственную инфекцию, а не проникли трансплацентарно от матери.
 
Результаты обследования Ж.

У пациентки Ж. все проведенные тесты на ИППП оказались отрицательными, кроме положительного типоспецифического теста на ВПГ-1 и ВПГ-2.
 
Консультирование Ж.
Проанализировав полученные результаты, врач объяснил пациентке, что она является носителем ВПГ-инфекции, которая, очевидно, и вызывает перио­дически все те симптомы, которые беспокоят ее в последние годы, что полностью укладывалось в есте­ственное течение ВПГ-инфекции, а «эффект» от приме­нявшихся Ж. лекарственных средств на самом деле сов­падал по времени с окончанием очередного обострения герпетической инфекции.
Пациентка была сильно удивлена, поскольку, по ее мнению, никогда ни она, ни ее муж не имели симптомов   этого заболевания. Она представляла себе, что герпе­тическая инфекция проявляется в виде пузырьковой сыпи, например, на губах. Это всегда очень ответствен­ный момент для врача, потому что при первичной поста­новке диагноза ВПГ-инфекции очень важно провести грамотное консультирование, ответив на все возмож­ные вопросы пациента, впервые услышавшего о своем диагнозе.


Основные вопросы  возникающие при генитальном герпесе.
 
•   Как долго я инфицирован и откуда взялась инфекция?
•   Почему врачи, к которым она обращалась ранее, никогда не обследовал  на герпес?
•   Можно ли отнести герпетическую инфекцию к ИППП при ее локализации в области гениталий?
 
В Европейских рекомендациях по ведению пациен­тов с генитальным герпесом приведен перечень вопро­сов для обсуждения с пациентом при первичном эпизо­де генитального герпеса [5]:
 
1) возможный источник заражения;
2) течение заболевания - риск развития субклинической инфекции;
3) различные варианты лечения;
4)  риск передачи инфекции половым или иными путями;
5)  риск передачи инфекции от матери плоду во время беременности;
6)  необходимость извещения акушера-гинеколога о наличии заболевания;
7)  последствия заражения инфицированным мужчи­ной неинфицированной партнерши во время беремен­ности;
8) возможность оповещения партнеров.
 
Как видно из этого перечня рекомендуемых к обсуждению вопросов, этот список даже шире тех тем, которые интересовали Ж. Из всех представлен­ных здесь моментов лишь последствия заражения инфицированным мужчиной неинфицированной парт­нерши во время беременности не имели отношения к нашему случаю, поскольку Ж. оказалась уже инфици­рована.

В процессе консультирования нашей пациентки наконец-то появилась возможность аргументированно приступить к рассмотрению второй важной темы с тем, чтобы предупредить возможные неправильные выводы в отношении супружеской неверности мужа и постараться найти доводы, позволяющие нала­дить душевное состояние пациентки.
В принципе, в задачи врачебного консультиро­вания не входит проведение «расследования с целью уличения одного из партнеров в супружеской неверности». Наоборот, большим успехом врача можно признать ситуацию, когда, несмотря на диаг­ностирование у супругов ИППП, что недвусмыслен­но указывает на факт неверности, так провести кон­сультирование, чтобы факт заражения, во всяком случае, не был использован как негативный аргу­мент при решении супругами вопроса о сохранении семьи.
Рассмотрим с этой точки зрения ситуацию пациент­ки Ж., у которой удалось установить наличие ВПГ-ин­фекции.
Вот как врач отвечал на поставленные пациенткой вопросы.

•         Как долго она инфицирована и откуда взялась инфекция?

Исходя из данных анамнеза, можно предположить, что инфицирование произошло после вступления в брак и источником заражения, по-видимому, явился супруг. Но при этом нельзя исключить, что у супруга ВПГ мог присутствовать и до вступления в брак и инфекция сохраняется в латентном или, возможно, малосимптом-ном состоянии. Для прояснения этого вопроса необхо­димо было побеседовать с мужем Ж. и обследовать его.

•         Почему ни гинекологи, ни урологи раньше никогда не обследовали ее на герпес?

Правила деонтологии предполагают, что не следует уличать коллег в неправильном ведении пациента. Надо попытаться найти такое объяснение совершенной диаг­ностической ошибке, которое не вызвало бы у пациента желания непременно судиться с врачами, - естествен­но, если такие ошибки не были настолько грубыми, что привели к тяжелым последствиям для пациента. В на­шем случае недостаточное обследование пациентки как раз к таким последствиям не привело. Объяснение, которое вполне устроило пациентку, было такое: скорее всего, врачи ранее слишком полагались на клинические проявления, достаточно типичные как для кандидоза, так и для бактериального цистита, поэтому и не сочли нужным проводить дополнительные исследования. Возможно, врачей вводило в заблуждение то, что назна­чаемая терапия всегда сопровождалась исчезновением симптоматики.

•         Можно ли отнести герпетическую инфекцию к ИППП при ее локализации в области гениталий?

Можно. Но еще раз следует подчеркнуть, что из одного этого факта совершенно не следует, что муж заразился этой инфекцией, находясь в браке. Вполне возможно, что он приобрел ее еще до брака. Также совершенно точно можно утверждать, что совпадение последнего обострения у Ж. никак не связано с возвра­щением мужа из командировки, где, по мнению Ж., он мог заразиться ИППП. Скорее причиной последнего обострения мог явиться продолжительный активный секс, после которого и ранее у Ж. случались обостре­ния. Кстати, рецидивы после травматизации, даже незначительной, что вполне вероятно при активном сексе, как раз очень характерны именно для герпетиче­ской инфекции [6].
 


После обсуждения ситуации было принято решение пригласить для беседы и обследования мужа Ж.
 
Результаты обследования супруга пациентки Ж.

К., супруг Ж., явился на обследование. В беседе с врачом он заявил, что до вступления в брак у него были половые контакты и среди его партнерш, воз­можно, были и те, у которых имелась герпетическая инфекция. Проявлений герпетической инфекции у него никогда не было, и он считал, что этого заболева­ния у него нет.

Тем не менее, на основании полученных данных можно было предположить, что К. также мог быть носи­телем ВПГ.
Была проведена типоспецифическая серологиче­ская диагностика, результаты которой подтвердили это предположение: супруг Ж. оказался серопозитивен по ВПГ-1 и 2.
Это очень удивило супруга нашей пациентки, ведь, как он утверждал, симптомов заболевания у него нико­гда не было. Врачу пришлось провести консультирова­ние и супруга.

Прежде всего врач объяснил ему, что, согласно совре­менным представлениям о герпетической инфекции, лица с положительными результатами типоспецифиче-ских серологических тестов на ВПГ-2 практически всегда являются инфицированными этим вирусом и могут пере­давать его другим людям даже в тех случаях, когда у них никогда не было симптомов этой инфекции [7,8].
Врач сослался на американские данные, согласно которым 22% лиц старше 14 лет в США являются носи­телями ВПГ-2 инфекции и лишь 10% из этих людей знали о том, что они инфицированы [9].

То, что у супруга Ж. герпетическая инфекия никогда не проявлялась, означало, что она протекала у него суб-клинически. Более того, именно при таком течении инфекции чаще всего и происходит заражение партне­ра. Так что ничего удивительного нет, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений герпетической инфекции, супруг Ж. передал ВПГ своей жене.
Теперь пришло время обсудить создавшуюся ситуа­цию с обоими супругами и наметить план действий по контролю герпетической инфекции, тем более что до последнего обращения к врачу они планировали рожде­ние ребенка.
Консультирование супружеской пары

Это необходимая часть консультирования, когда речь идет о постоянных половых партнерах, поскольку речь идет об инфекции, с которой им придется суще­ствовать всю оставшуюся жизнь, и только профессио­нально грамотная консультация и терапия позволят этой паре правильно ее контролировать и не впадать в депрессию из-за персистенции в организме инфекции, вызванной ВПГ, т.к. элиминация последнего невозмож­на. Итак, врач пригласил для заключительной беседы обоих супругов.

Вот как была построена эта заключительная беседа.

1.  Прежде всего, врач подвел итоги обследования супругов и сообщил им, что единственной инфекцией, которую удалось у них обнаружить, является ВПГ, при­чем как ВПГ-1, так и ВПГ-2.
2.  Симптоматика, которая периодически беспокои­ла Ж., может быть объяснена наличием именно этой инфекции.
3.  Источником инфицирования является супруг Ж., у которого ВПГ-инфекция протекала субклинически.
4.  Исходя из анамнеза и полученных при обследова­нии супруга Ж. данных, можно прийти к заключению, что ВПГ-инфекцию он приобрел до брака с Ж.
5. И, наконец, врач обсудил вопрос о существующих терапевтических возможностях.

Выбор стратегии в борьбе с ВПГ-инфекцией

1.  Лечение каждого эпизода проявления инфекции;
2.  Профилактика ее рецидивов.

Врач объяснил супругам, что, согласно современ­ным представлениям, окончательное решение о том, как контролировать ВПГ-инфекцию, должно быть при­нято совместно пациентом и врачом после разъяснения пациенту смысла каждого из таких подходов.

1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции генитального герпеса (ГГ) получило название
эпизоди­ческая терапия.

Под ней понимают прием внутрь противовирусных препаратов в момент обострения инфекции. Такую так­тику рекомендуют пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Как пра­вило, такую терапию рекомендуют лицам, у которых не более 6 обострений ГГ в год.
Согласно Европейским рекомендациям по ведению взрослых иммунокомпетентных (с нормальным иммун­ным статусом) пациентов с генитальным герпесом, рекомендациям Международного форума по лечению герпеса, а также клиническим рекомендациям по тера­пии генитального герпеса РОДВ [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпе-тических препаратов в РФ, при первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции следует назначать следующие схемы лече­ния этиотропными (противогерпетическими) препаратами:              
                                                                                                  в среднем
• Ацикловир           200 мг х 5 раз/сут.                                        5 дней
                               400 мг х 3 раз/сут.                                        5 дней
• Валацикловир     500 мг х 2 раз/сут.                                         5 дней
• Фамцикловир      250 мг х 3 раз/сут.                                        5 дней
 
При всех последующих рецидивах хронической герпетической инфекции у взрослых иммунокомпе­тентных пациентов ацикловир и валацикловир рекомен­дуются назначать в тех же дозировках, а фамцикловир -125 мг х 2 раз/сут. Лечение следует начинать уже в про­дромальном периоде или сразу после появления симп­томов заболевания. Длительность лечения рецидива составляет 3-5 дней.
 
2. Профилактика рецидивов ВПГ-инфекции или супрессивная (превентивная) терапия ГГ.

Такой подход подразумевает ежедневный прием этиотропных противовирусных препаратов в непрерыв­ном режиме в течение длительного времени (4-12 мес).
 
Показаниями для супрессивной терапии являются:

1.  тяжелое течение с частыми обострениями;
2.  отсутствие продромы;
3.  особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
4.  во время приема иммуносупрессивной терапии;
5.  при психосексуальных расстройствах;
6.  во избежание риска передачи инфекции.

 
Согласно вышеуказанным международным и рос­сийским клиническим рекомендациям [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противо-герпетических препаратов в РФ, для супрессивной терапии ГГ назначают следующие схемы длительно (4-12 мес.) с периодической оценкой течения заболева­ния:

•  Ацикловир          400 мг х 2 раз/сут.
•  Валацикловир     500 мгх 1 раз/сут.
•  Фамцикловир      250 мг х 2 раз/сут.

Как следует из описания показаний и принципов эпизодической и супрессивной терапии, пациентке Ж. можно было рекомендовать эпизодическую терапию, ведь число рецидивов заболевания, по данным анамне­за, у нее не превышало 6 в год. Тем не менее среди показаний к супрессивной терапии были и те, что имели к ней отношение. Так, рецидивы у Ж. всегда возникали при отсутствии продромы, часто случались при смене климата во время отпуска и сопровождались психо­сексуальными расстройствами.

Врач объяснил, что выбор тактики противогерпети-ческой терапии может меняться в зависимости от обстоятельств, и предложил Ж. самой решить, какой она предпочитает вариант терапии в настоящее время.

Получив столько новой информации, Ж. решила все обдумать в спокойной обстановке и еще раз посетить врача для принятия окончательного решения в отноше­нии выбора того или иного подхода к контролю герпети­ческой инфекции.
Явившись на следующий прием, пациентка сообщи­ла, что, взвесив различные обстоятельства, она скло-няеться к тому, что в ее ситуации предпочтительной является супрессивная терапия, поскольку она помо­жет ей не только справиться с возникновениями обост­рений, но еще и обрести покой после перенесенного стресса и наладить супружеские отношения.

После обсуждения имеющихся терапевтических воз­можностей с врачом было принято решение о супрессив­ной терапии валацикловиром {Валтрексом) ежедневно по 1 таблетке 500 мг. Совместно принятое решение в пользу Валтрекса основывалось как на существующих рекомендациях по терапии ГГ, так и на том, что поскольку пациентке предстоит длительный прием препарата, то для нее предпочтительнее был прием лекарства не более 1 раза в сутки, а также Валтрекс показался ей наиболее приемлемым по стоимости.
Ж. был выписан Валтрекс и предложено явиться на консультацию к врачу через 3 месяца после его приме­нения по схеме супрессивной терапии: 1 таблетка (500 мг) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости.
 
Заключительная консультация. Планирование беременности

Ж. явилась на прием через 3 мес. За это время на фоне приема Валтрекса по 1 таблетке (500 мг) 1 раз/сут. у нее не было ни одного рецидива. Настроение пациент­ки было хорошее. Отношения с мужем окончательно наладились. Они вместе отдохнули в Итальянских
Альпах, катаясь на лыжах. Несмотря на переохлажде­ние, обострений герпетической инфекции на фоне супрессивной терапии Валтрексом не возникло. Пациентка приняла решение продолжить терапию и поинтересовалась, может ли она планировать беремен­ность.

Врач объяснил Ж., что согласно Европейским реко­мендациям по ведению пациентов с генитальным гер­песом [5], при наступлении беременности следует информировать акушера-гинеколога о наличии ВПГ-инфекции.
Что касается продолжения супрессивной терапии, то при планировании беременности ее следует прекра­тить. Если обострение герпетической инфекции возник­нет во время беременности, то следует посетить врача для решения вопроса о необходимости назначения лечения.

Хотя существует риск передачи ВПГ-инфекции от матери плоду во время беременности, в случае Ж. этот риск минимален, потому что у нее уже есть антитела к этому вирусу и серьезная опасность для плода может быть только при обострении ВПГ-инфекции к моменту родов. В этот момент и следует назначать лечение. С учетом наличия ВПГ у супруга ситуация при беремен­ности Ж. была бы намного более тяжелой, поскольку для плода возникла бы серьезная угроза при инфицирова­нии во время беременности серонегативной матери.
Ж. была вполне удовлетворена консультацией и благодарна за то, что с помощью врача наконец пол­ностью научилась контролировать свое заболевание и обрела душевный покой.
 
 
Литература

1.ReisA.J. Treatment of vaginal infections. Candidiasis, bacterial vaginosis and trichomoniasis. J Am PharmAssos. 1997: NS37:563-569.
2.Oni AA, Adu FD, Ekmeozor CC et al. Herpetic urethritis in male patients in Ibadan. West Afr J Med l997Jan-Mar;16(1):27-29.
3.Sturm PD, Moodley P, Khan N. et al. Aetiology of male urethritis in patients recruited from a popu­lation with a high HIV prevalence. Int J Antimicrob Agents 2004 Sep;24 Suppl 1:8-14.
4.Srugo I, Steinberg J, Madeb R et al. Agents of non-gonococcal urethritis in males attending an Israeli clinic for sexually transmitted diseases. Isr Med Assoc J 2003 Jan;5( 1):24-27.
5.European guideline for the management of genital herpes. International Journal of STD & AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3):34-39.
6.Sacks SL. The Truth about Herpes. 4th ed. Vancouver, ВС: Gordon Soules Book Publishers: 1997.
7.CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States 2000.
8.UNAIDS/WH0. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update.
9.Armstrong GL et al. Am J Epidemiol. 2001; 153:912-920.
10.International Herpes Management Forum.
11.Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (РОЩ. Под ред. А.А. Кубановой, Москва, Дэкс-Пресс, 2008.