Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       МИКОЗЫ       ОНИХОМИКОЗЫ             Добавить материал

OНИХОМИКОЗЫ грибковые инфекции ногтей         [ просмотров: 10818 ]      

Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. Москва.1998Г.
 
Oнихомикозы
грибковые инфекции ногтей
 
            Для дерматологов и врачей других специальностей, микологов, фармацевтов, студентов медицинских институтов.
 
СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ НОГТЕЙ

Поражения ногтей при разных заболеваниях часто похожи. Это объясняется тем, что характер любого из них обусловлен повреждением одной из трех живых частей ногтя - матрикса, ногтевого ложа или ногтевых валиков. Эти части дают стандартные, типовые ответы на повреждения разной этиологии. Видимые проявления при болезнях ногтей затрагивают либо ногтевую пластинку (собственно ноготь), либо окружающие его образования - ногтевые валики.

Изменения ногтя. При обследовании следует обращать внимание на цвет и прозрачность, толщину пластинки, характер ее поверхности, прочность и целостность (длина, форма свободного края, наличие трещин, связь с окружающими структурами).
Изменения цвета (дисхромии) ногтя, или хромонихии, происходят от разных причин. Нормальный ноготь имеет розовый цвет из-за прозрачности ногтевой пластинки и обильного кровоснабжения ногтевого ложа.
Из дисхромии наиболее часто встречается лейконихия, когда ноготь становится белым.

Выделяют лейконихию истинную и кажущуюся (ложную). Истинная лейконихия вызвана нарушенным образованием кератиноцитов в матриксе, вследствие чего ногтевая пластинка состоит из сохранивших ядра или неправильно расположенных клеток и поэтому непрозрачна. Истинная лейконихия может быть врожденной, возникает при тяжелых системных заболеваниях, но чаще ее вызывают травмы ногтя. В последнем случае белым, как правило, становится не весь ноготь, а его небольшие участки в виде пятен или полос.

Кажущаяся лейконихия вызвана не изменениями матрикса, а событиями, происходящими в ногтевой пластинке или под ней. Чаще всего это вызвано онихолизисом - отделением пластинки от ложа ногтя. Между пластинкой и ложем собираются воздух и роговые массы, поэтому через пластинку уже не просвечивает богатое сосудами ложе. Пораженный участок ногтя приобретает белый или желтоватый цвет. Очень часто кажущаяся лейконихия и онихолизис наблюдаются при онихомикозе, они называются pseudoleukonychia mycotica (рис. 1.3.1).
 
Рис.     Онихолизис и псевдолейконихия, вызванные Т. rubrum.
 
При поверхностной белой форме онихомикоза наблюдается псевдолейконихия, вызванная внедрением гриба в поверхностные части ногтевой пластинки.

Желтый цвет могут с течением времени приобретать части ногтя, пораженные грибковой инфекцией, в том числе при онихолизисе (например, при кандидозе ногтей). Весь ноготь редко становится желтым, это бывает вызвано действием какого-нибудь лекарственного препарата и встречается при синдроме желтых ногтей.

Черными ногти становятся при кровоизлияниях в ногтевое ложе и травмах. Другая причина, которую всегда следует иметь в виду, - невусы и меланомы в области ногтя. Многие грибы тоже могут изменять обычный цвет ногтя на черный. Это происходит при поверхностной инфекции пластинки или инфицировании участков онихолизиса.

Зеленоватый или бурый цвет ногти чаще приобретают при инфекциях, в частности при кандидозе ногтей, плесневых онихомикозах и инфицировании бактериями Pseudomonas.

Толщина пластинки зависит от состояния образующего ее матрикса.
Средняя толщина пластинки на руках составляет 0,5 мм, на ногах - 1 мм.

Уменьшение толщины пластинки, ее размягчение (гапалонихия) всегда вызваны дистрофией матрикса. Это происходит при тяжелых системных заболеваниях, глубокой дистрофии. Истончение пластинки часто сочетается с бороздами и трещинами на ее поверхности.
Если при уменьшении толщины пластинки ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки, это называют койлонихией. Койлонихию связывают с уменьшением объема или уплощением дистальной части матрикса. Койлонихия встречается при системных заболеваниях: недостаточности кровообращения, болезнях крови, особенно при железодефицитной анемии. Койлонихия встречается и при онихомикозах (рис. 1.3.2, 1.3.3). В этих случаях объем и форма матрикса изменяются, потому что на него давит разросшееся, гиперкератотическое ногтевое ложе.
 
Рис. 1.3.2. Койлонихия ногтей правой кисти, наблюдающаяся после излеченного тотального онихомикоза.
 
Рис. 1.3.3. Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной формой онихомикоза.
 
Утолщение ногтевой пластинки, гипертрофию ногтя называют пахионихией, или онихауксисом.
Эти термины применимы к истинному утолщению ногтя, т.е. самой ногтевой пластинки, что вызывается гипертрофией матрикса.
Врожденная пахионихия наблюдается при синдроме Ядассона-Левандовского. Утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва, называется онихогрифозом.

Онихогрифоз наблюдают у стариков, обычно на большом пальце ноги. Причинами онихогрифоза считают травмы ногтя, ношение тесной обуви, плоскостопие и hallux valgus, а также нарушенную трофику ногтя. Грибковые инфекции тоже могут вызывать онихогрифоз (рис. 1.3.4), но гораздо чаще инфицирование бывает вторичным.
 
Рис. 1.3.4. Онихогрифоз ногтя I пальца ноги на фоне многолетней грибковой инфекции, вызванной Т. rubrum.
 
Все же утолщение самой пластинки ногтя встречается гораздо реже, чем видимое утолщение, вызванное подногтевым гиперкератозом.
Гиперкератоз ногтевого ложа - главная причина утолщения ногтей, это ответ ногтевого ложа на воспаление. Наиболее частой причиной гиперкератоза служит онихомикоз, особенно вызванный Т. rubrum (рис. 1.3.5), но бывают и другие причины, связанные с хроническим воспалением: псориаз, хроническая экзема, красный волосяной лишай. Реже гиперкератоз встречается при бородавках ногтевого ложа, красном плоском лишае.
 
Рис. 1.3.5. Подногтевой гиперкератоз, вызванный Т. rubrum.
 
Поверхность пластинки в норме гладкая, здоровые ногти выпуклые, матовые или слегка блестящие. К изменениям поверхности относят ямки, борозды, гребни.

Едва различимые продольные бороздки и гребешки на пластинке встречаются у здоровых людей. Это обусловлено строением матрикса и ложа, которые составлены из продольных тяжей клеток.

Заметные продольные и поперечные борозды и гребешки, а также ямки на поверхности ногтя являются следствием изменения матрикса. Ямки отражают повреждение небольших участков проксимального матрикса, продольные борозды и гребешки - одного или нескольких участков дистального матрикса, поперечные борозды (линии Бо) - одновременное повреждение всего матрикса.
Продольные борозды и гребешки могут быть врожденными (индивидуальные особенности матрикса) или приобретенными.

Неглубокие продольные борозды встречаются у пожилых людей и могут быть проявлением красного плоского лишая, ревматоидного артрита, расстройств периферического кровообращения. Если множественные продольные борозды видны на всех ногтях, это называют дистрофией двадцати ногтей. Такой синдром чаще всего наблюдают при очаговой алопеции.
Глубокие продольные борозды, иногда с расщеплением пластинки, начинающимся у свободного края, называют онихорексисом. Это состояние встречается при красном плоском лишае, псориазе, экземе, очаговой алопеции, болезни Дарье.

Появление широкого продольного гребешка вызывается подногтевой опухолью, кистой или бородавкой при давлении на пластинку. Широкая продольная борозда посредине ногтя, обычно на большом пальце кисти, называется синдромом срединной каналиформной дистрофии. Это состояние бывает врожденным или приобретенным, в качестве причины предполагают постоянную травматизацию ногтя.
Продольные борозды и гребешки часто вызываются травмами ногтя, приводящими к временной очаговой гипертрофии или атрофии матрикса. Травматизация может быть связана с профессией или с привычками больного.

Поперечные борозды (линии Бо) иногда возникают после тяжелых заболеваний, например после инфекций. Борозды начинаются в области полулуния и со временем смещаются к свободному краю. Линии Бо свидетельствуют о временной дистрофии всего матрикса. Поперечные борозды появляются при трав мах ногтя, встречаются при болезни Рейно и синдроме запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды могут указывать на паронихию, например, при кандидозе ногтей.

Ямки ногтевой пластинки, или наперстковидная истыканность ногтя (onychia punctata), встречаются при псориазе. Менее глубокие, чем при псориазе, ямки можно наблюдать при очаговой алопеции, экземе или мелких травмах ногтя.

Прочность и целостность ногтя оцениваются по форме ногтевой пластинки (по ее правильным очертаниям, ровным краям и гладкой поверхности), по связи пластинки с ногтевым ложем, боковыми и проксимальным валиками, по устойчивости пластинки к повреждениям.

Главная причина нарушения целостности ногтя - онихолизис, отделение пластинки от ногтевого ложа. Онихолизис вызывается разными причинами, не обязательно грибковыми инфекциями. Частой причиной онихолизиса служат травмы ногтя (рис. 1.3.6), иногда связанные с профессией больного. Онихолизис иногда вызывается маникюром или лаком для ногтей. Из неинфекционных заболеваний наиболее часто онихолизис встречается при псориазе. Для псориатического онихолизиса характерна красно-розовая, со временем становящаяся желтой полоска между белым отслоившимся участком пластинки и розовой сохранной частью ногтя. Кроме того, при псориазе встречается онихолизис в виде масляного пятна, видимого под пластинкой.
 
Рис. 1.3.6. Посттравматический онихолизис. Образующаяся между пластинкой и ложем ногтя полость нередко заселяется грибами.
 
Среди грибковых поражений ногтей онихолизис чаще наблюдается при дерматофитной инфекции, вызванной Т. rubrum, и при кандидозе ногтей.

Для дерматофитной инфекции характерен онихолизис, начинающийся у свободного и латерального краев пластинки. При кандидозе ногтей, поражающем ногти на руках, наблюдают онихолизис, начинающийся в области полулуния. Полоска онихолизиса располагается по боковому краю ногтя.

Онихолизис может быть вызван системными заболеваниями: тяжелой недостаточностью кровообращения, железодефицитной анемией, болезнями эндокринной системы, иногда он развивается во время беременности. Выделяют фотоонихолизис.

Отпадение всей ногтевой пластинки называется онихомадезисом. При нем пластинка теряет связь с матриксом ногтя, отделяясь у проксимального края. Онихомадезис встречается при буллезных дерматозах, как осложнение рентгенотерапии, при некоторых тяжелых системных заболеваниях, но чаще при травмах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией онихолизиса, захватывающего всю пластинку. Выделяют скрытый онихомадезис, выглядящий как поперечная борозда ногтя (линия Бо).
При потере ногтевой пластинки иногда образуется птеригиум - состояние, когда эпонихий разрастается и переходит на ногтевое ложе. Птеригиум может сам приводить к потере ногтевой пластинки, расщепляя ее на две части. Птеригиум встречается при красном плоском лишае, изредка при недостаточности периферического кровообращения. От обычного (дорсального) птеригиума отличают вентральный птеригиум (pterygium inversum), когда разросшаяся ткань гипонихия прирастает к вентральной поверхности пластинки. Это состояние встречается при системной склеродермии и других коллагенозах.

Расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверхности, у свободного края ногтя называется онихошизией (onychoschizia lamellind). Онихошизия обычно наблюдается у женщин, чьи руки подолгу находятся в воде, и иногда у больных экземой.
Ломкость ногтевой пластинки у ее края тоже встречается чаще у женщин. Ногти становятся ломкими при использовании разных косметических лаков, но чаще при постоянном контакте с горячей водой и бытовыми химикатами: стиральными порошками, растворителями.

Изменения ногтевых валиков и окружающей кожи. Среди заболеваний проксимального валика следует назвать паронихию, среди заболеваний боковых валиков - заусеницы и вросший ноготь, среди заболеваний окружающей кожи - опухоли, телеангиэктазии. Здесь будет уделено внимание только паронихии.

Паронихией называют воспаление проксимального ногтевого валика. Выделяют острую и хроническую паронихию. Для острой характерны выраженное воспаление, яркая гиперемия и блеск валика, болезненность, иногда выделение экссудата из-под валика. Острая паронихия вызывается, как правило, стафилококками или стрептококками и проходит при удалении гноя.
Для хронической паронихии характерно волнообразное течение без болей и выраженного воспаления. Важным признаком является отсутствие кутикулы в связи с ее отделением от ногтевой пластинки. Хроническую паронихию вызывают Candida albicans и бактерии, обычно Staphylococcus aureus и Pseudomonas pyocyanae, встречаются смешанные инфекции (рис. 1.3.7). При кандидозе паронихия может сочетаться с поражением ногтей по проксимальному типу, в виде полоски онихолизиса, идущей вдоль бокового края ногтя, или в виде поперечных борозд. Хроническая паронихия чаще встречается у женщин, подолгу держащих руки в воде.
Рис. 1.3.7. Паронихия V пальца и латеральная форма онихомикоза на III пальце. Смешанная инфекция Staphylococcus epidermidis haemoliticus и Candida albicans.
 
Среди неинфекционных причин хронической паронихии следует отметить экзему, псориаз, а также системные васкулиты.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ НОГТЕЙ
 
ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в качестве единственных возбудителей. Этиология этих заболеваний становится более разнообразной, если учесть случаи смешанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сразу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время не установлена.

Известные возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты. Соответственно этиологии выделяют 3 разновидности онихомикоза: Tinea unguium (дерматофитный онихомикоз), кандидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей. Как мы увидим дальше, этиологическому делению соответствуют особенности эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и, следовательно, различия в терапии.

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой дерматофит, но чаще tinea unguium вызывают два вида - Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

Т. rubrum - главный возбудитель tinea unguium и онихомикозов вообще. В России, западноевропейских странах и в США около 80% (от 75 до 85%) всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum.

Т. mentagrophytes var. interdigitale - второй наиболее распространенный возбудитель онихомикозов. В Европе от 10 до 20% случаев tinea unguium вызвано Т. mentagrophytes.
Соотношение Т. rubrum и Т. mentagrophytes в разных регионах мира может меняться. Эти возбудители могут встречаться одинаково часто, иногда преобладает Т. mentagrophytes, например, в африканских странах.

Остальные дерматофиты вызывают до 3% tinea unguium, из них чаще встречается Epidermophyton floccosum (1-2%).

Candida spp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикоза. Доля Candida spp. в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на руках часто вызывают именно грибы рода Candida - До 40% и даже 50-60% всех случаев в европейских исследованиях. В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп.
Из представителей рода Candida С. albicans встречается чаще всего, вызывая более 90% случаев кандидоза ногтей. Реже из пораженных ногтей выделяют С. parapsilosis, С. tropicalis и С. guilliermondii.

Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств МопШасеае и Dematiaceae. Большинство представителей этих видов считаются непатогенными и не способными самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scytalidium dimidiatum (Nattrassia magniferae) и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом.

Онихомикозы может вызывать Scopulariopsis brevicaulis, встречающийся в любой стране мира. По данным европейских исследований, до 3% всех случаев онихомикоза может быть вызвано этим грибом.
Следующими по частоте плесневыми грибами при онихомикозе считают Aspergttlus spp., а также Fusarium spp. и Acremonium spp.
Грибы из семейства Dematiaceae, способные вызывать темную пигментацию ногтей, представлены видами Bipolaris, Alternaria, а также Cladosporium camonii, Curvularia lunata, Wangiella dermatitidis и некоторыми другими. Онихомикозы, вызванные темноокрашенными грибами, встречаются редко и диагностируются еще реже.
До сих пор неясно, могут ли перечисленные грибы (за исключением Scytalidium spp.} вызывать онихомикозы сами или они инфицируют ногти вторично, после внедрения дерматофитов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной природы. Сложные отношения между дерматофитами и другими плесневыми и дрожжеподобными грибами при смешанных инфекциях также вызывают споры. Сведения о грибах - возбудителях онихомикоза - представлены в табл.  

Таблица
Возбудители онихомикозов
Главные возбудителиРедкие возбудителиВыделяются из пораженных ногтей
Дерматофиты
Т. rubrum
Т. mentagrophytes var. interdigitale
Е. floccosum
Т. violaceum
Т. tonsurans
и другие виды Trichophyton
М. canis
М. audouinii
М. gypseum
М. persicohr
и другие виды Microsporum
 
Недерматофиты
Candida albicans
Scytalidium spp.
Aspergillus spp.
Acremonium spp.
Fusarium spp.
Onychocola canadiensis
Scopulariopsis brevicaulis
Acremonium spp.
Alternaria spp.
Aspergillus spp.
Beauveria spp.
Bipolaris spp.
Candida spp.
Chaetomium perpulchrum
Chrysosporium spp.
Cladosporium spp.
Curvularia spp.
Epicoccum spp.
Exophiala spp.
Geotrichum candidum
Graphium spp.
Ophiostoma stenoceras
Paecilomyces spp.
Penicillium spp.
Pyrenochaeta unguis-hominis
Rhodotorula spp.
Scedosporium spp.
Stachybotris spp.
Stemphylium spp.
Ulocladium spp.
Wangiella dermatitidis
Примечание. Возбудителями мы назвали те грибы, которые могут самостоятельно вызывать инфекцию и/или разрушать кератин ногтя в опыте.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения.

Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов. Кроме того, онихомикозы, вызванные разными группами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности.

Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, а в любом климате - в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что создает благоприятные условия для развития инфекции. На заболеваемость влияет социальный статус.
В странах с тропическим и субтропическим климатом (Африка, Центральная Америка, Юго-Восточная Азия, Индия) чаще встречаются инфекции, вызванные плесневыми грибами Scytalidium spp.

Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость увеличивается с возрастом и наиболее высока у пожилых людей.
Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (сапоги или тяжелые ботинки).

Онихомикоз на руках, вызываемый Candida albicans, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных фабрик, которым приходится подолгу держать руки в воде или работать с сахарами.

Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы-дерматофиты Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи стоп, например межпальцевую форму при инфекции Т. mentagrophytes и сквамозную форму при инфекции Т. rubrum, но чаще стертую форму в обоих случаях. Источник возбудителя при дерматофитозе ногтей следует устанавливать не для онихомикоза, а для дерматофитоза стоп. Источник при инфекции Т. rubrum (руброфития стоп и ногтей) следует искать в семье больного. Возбудитель передается через общую обувь, белье.

При инфекции Т. mentagrophytes (эпидермофития стоп и ногтей) заражение чаще происходит в местах общего пользования: душевых, банях, бассейнах, спортзалах. Возбудитель может обитать на деревянном полу этих помещений.

При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи и слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например из пищевых продуктов, богатых углеводами.
Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на многих окружающих предметах. Источник возбудителя при плесневых недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.

Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.
Восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и ногтей остается спорным вопросом. С одной стороны, дерматофиты - явно патогенные грибы, способные активно разрушать кератин, а с другой - грибковые инфекции гораздо чаще можно встретить у лиц с изначально поврежденными ногтями. Онихомикозы чаще поражают пожилых людей. В 1996 г. N. Zaias предположил аутосомно-доминантное наследование восприимчивости к Т. rubrum. Справедливости ради следует заметить, что о семейственной предрасположенности и возможном наследовании онихомикоза и руброфитии отечественные ученые говорили еще в 1928 г.
Если онихомикоз встречается у детей, то, как правило, у страдающих тяжелыми болезнями. При СПИДе онихомикоз встречается несколько чаще и имеет нетипичную клиническую картину.