Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       МИКОЗЫ       ОНИХОМИКОЗЫ             Добавить материал

OНИХОМИКОЗЫ 2 ( патогенез дигностика )         [ просмотров: 6834 ]      


    ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ


Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата.
Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Клиническое деление онихомикозов на дистально-латеральную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхностную формы основывается на представлениях о патогенезе, т.е. о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.

Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки.

Так возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза. Подногтевой эта форма названа потому, что основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Т. rubrum - главным возбудителем онихомикоза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на подошве, на который больной не обращает внимания из-за отсутствия симптомов.

Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса.
 
Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе.
 
Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболевание переходит в новую форму - тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматофитами, может быть вторичной. В этом случае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей. Грибы (обычно смешанная плесневая флора) заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды. Дальнейшие события развиваются, как и при типичном дерматофитозе ногтя: гиперкератоз ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки.

Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale обладает большей агрессивностью по отношению к роговым структурам, чем остальные дерматофиты. Если дистальная форма онихомикоза является по существу болезнью ногтевого ложа, то вызываемая Т. mentagrophytes поверхностная белая форма - инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может захватывать все слои пластинки.

Белый поверхностный онихомикоз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпидермофития стоп, которую вызывает Т. mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.
 
Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе.
 
Считается, что поверхностную форму могут вызывать и грибы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.

Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик (рис. 2.3.3). Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
 
Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе.
 
Конкретный способ прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя.
Т. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кутикулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки - неровностям, бороздам и трещинам.

Исходя из собственных наблюдений, мы можем выделить и другой механизм развития проксимального подногтевого онихомикоза. Гриб проникает в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагии (рис. 2.3.4). Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса (рис. 2.3.5).
 
Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная стадия дистальной формы онихомикоза.
 
Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.
 
При кандидозе ногтей сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластинки.
В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис.
Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.
Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.

Считается, что тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых описанных выше, но обычно она развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.6). Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса.
 
Рис. 2.3.6. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе.
 
Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Т. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе.
 
ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
 
Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления.

В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая.

Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире. Отечественные исследователи описывали эти формы онихомикоза по отдельности, включая каждую форму в группу инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (трихофития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей и т.д.).

Формам международной классификации соответствуют некоторые термины отечественной классификации, например поверхностной белой форме соответствует эпидермофития ногтей.

Дистально-латеральная подногтевая форма встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой (рис. 3.1.1, 3.1.2), край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Может развиваться подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным (рис. 3.1.3, 3.1.4). Иногда процесс долгое время поражает только край ногтя, а иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией дистальной формы онихомикоза становятся поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки, явления онихогрифоза или койлонихии. Кроме того, у пожилых людей ногти поражаются смешанной флорой, состоящей из дерматофитов и других плесневых грибов и даже бактерий.
 
Рис. 3.1.1. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.
 
Рис. 3.1.3. Дистальная подногтевая форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.
 
Рис. 3.1.2. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum, на фоне экземы.
 
Рис. 3.1.4. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum. Явления онихолизиса и подногтевого гиперкератоза.
 
 
Клиническая картина дистальной формы может дополняться и другими признаками в соответствии с этиологией. Так, для инфекции Т. rubrum характерны гиперкератоз ногтевого ложа и поражение всех ногтей на ногах. При плесневых инфекциях пластинка может окрашиваться в черный (обычно Scytalidium spp.), зеленый или серый (Scopulariopsis brevicaulis) цвет (рис. 3.1.5). Дистальная форма онихомикоза наблюдается и при кандидозе (рис. 3.1.6), в том числе при хроническом (гранулематозном) кандидозе кожи.
 
Рис. 3.1.5. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Scopulanopsis brevicaulis.
 
Рис. 3.1.6. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Candida albicans.
 
Поверхностная белая форма. При ней почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки (рис. 3.1.7). Все начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки (рис. 3.1.8). Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности ногтя называется pseudoleukonychia mycotica, что следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте I пальца ноги, реже на ногте V пальца и почти никогда не бывает на ногтях пальцев рук. В редких случаях поверхностная форма сочетается с дистальной формой (рис. 3.1.9). Возбудитель поверхностной белой формы - как правило, Т. mentagrophytes var. interdigitale, хотя описаны случаи, вызванные Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторыми другими плесневыми грибами. У больных СПИДом описаны вызванные Т. rubrum поражения ногтей как на ногах, так и на руках. При инфекции Scytalidium ногтевая пластинка может становиться не белой, а черной (поверхностная черная форма).
 
Рис. 3.1.7. Поверхностная белая форма онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale.
 
Рис. 3.1.8. Поверхностная белая форма онихомикоза, ранние проявления.
 
Рис. 3.1.9. Дистальная форма онихомикоза, сочетающаяся с поверхностной белой формой.
 
Проксимальная подногтевая форма. При ней сначала поражается проксимальный валик, а затем матрикс и ложе ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida albicans (рис. 3.1.10), Т. rubrum (рис. 3.1.11, 3.1.12). При кандидозе ногтей онихомикозу предшествует паронихия. Сначала ногтевой валик краснеет, становится блестящим, уплотняется и набухает, изменяя форму, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Воспаление ногтевого валика может сопровождаться болью. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса - участку измененной в цвете, неровной ногтевой пластинки, начинающейся у одного края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Это выглядит как поперечные борозды и неровности ногтевой пластинки, со временем смещающиеся к свободному краю. Волнообразное течение процесса объясняет то, что борозды могут чередоваться с участками неизмененной ногтевой пластинки. При тяжелом повреждении матрикса ногтевая пластинка может отпадать. Паронихии могут наблюдаться и при плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.
 
Рис. 3.1.10. Проксимальная форма онихомикоза и паронихия, вызванные Candida albicans.
 
Рис. 3.1.11. Проксимальная форма онихомикоза.
 
Рис. 3.1.12. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubnim.
 
Проксимальная форма онихомикоза с поражением ногтей как на руках, так и на ногах вызывается Т. rubrum. Много таких случаев описано у больных СПИДом. В области полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю ногтя. Возможен онихолизис.
Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной формы. Пластинка выглядит утолщенной, желтовато-серой, неровной, может частично или полностью разрушаться (рис. 3.1.13). В большинстве случаев наблюдается подногтевой гиперкератоз, выраженный в различной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).
 
Рис. 3.1 13. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с разрушением ногтевой пластинки. Возбудитель - Т. mentagrophytes var. interdigitale.
 
Рис 31.14 Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с умеренным подногтевым гиперкератозом Возбудитель - Т rubrum.
 
Рис. 3.1.15. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Возбудитель - Т. rubrum.
 
При хроническом кожно-слизистом кандидозе, помимо перечисленных изменений, возможны паронихии и утолщение кончиков пальцев, койлонихии.
Особенности онихомикоза, вызванного различными возбудителями, не включены в зарубежную классификацию. Несмотря на разнообразие этиологии, существуют 3 главных возбудителя онихомикоза: Т. rubrum, T. mentagrophytes и С. albicans. Онихомикоз, вызванный каждым из этих возбудителей, обычно представлен совокупностью четких признаков, которые можно назвать синдромом. Отечественные авторы отразили это в классификации микозов кожи.

___________________________________________________________________________________
Клинико-эпидемиологические признаки онихомикоза, вызванного каждым из 3 возбудителей, представлены ниже.

Особенности онихомикоза, вызванного Т. rubrum (руброфития ногтей)

Обычно дистально-латеральная подногтевая форма
Выраженный подногтевой гиперкератоз
Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев
Поражение ногтей чаще на стопах
Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке
Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного сухого типа
Источник инфекции часто находится в семье больного
 
Особенности онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes (эпидермофития ногтей)

Обычно поверхностная белая форма
Поражен ноготь I, реже V пальца стопы
Ногти на руках не затронуты
Межпальцевой дерматофитоз стоп
Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спортзалах
 
Особенности онихомикоза, вызванного С. albicans (кандидоз ногтей)

Обычно проксимальная подногтевая форма
Паронихия, кожица ногтя утрачена
Волнообразное течение процесса
Поражены ногти на руках, обычно на правой
Как правило, наблюдается у женщин

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
 

Микробиологическое исследование материала, взятого из пораженных ногтей, должно установить,

во-первых, инфекционную природу заболевания и показать, что возбудитель - гриб и,
во-вторых, вид или хотя бы род этого гриба.

Первая задача решается почти всегда успешно, для этого требуется только микроскопическое исследование материала.
Вторая задача решается редко и с успехом не более чем в половине случаев.

Для установления вида возбудителя требуется посев материала на питательную среду с последующей идентификацией выделенной культуры. Эти методы сложнее, чем обычная микроскопия, и занимают немало времени. Вместе с тем только установление вида  возбудителя, полученного в культуре, позволит определить этиологию онихомикоза.

Знание этиологии определяет выбор системного противогрибкового средства, поэтому системное лечение лучше не начинать, не дождавшись ответа лаборатории.
Однако ответ дают далеко не всегда. Виновным в этом часто оказывается врач.
 
Сбор материала

Правильный сбор материала из пораженных ногтей - залог успешного микробиологического исследования. Забирая материал, не всегда захватывают участки ногтя, содержащие жизнеспособные грибы. Нежизнеспособные грибы в культуре, естественно, не вырастут, и их вид установить не удастся.

Участок ногтя, который надо взять, определяется формой онихомикоза. Так, при поверхностной форме онихомикоза следует делать соскобы с поверхности ногтевой пластинки. При самой распространенной дистальной подногтевой форме наиболее жизнеспособные грибы располагаются под ногтевой пластинкой. Материал, который направляют на исследование, должен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и соскоб с ногтевого ложа, из-под пластинки. Кроме того, следует захватывать и области неизмененного ногтя, поскольку на границе между ними и пораженными участками ногтя располагаются самые активные грибы. При проксимальной подногтевой форме брать материал трудно. В этих случаях иногда, особенно если собираются проводить гистологическое исследование или дифференциальную диагностику, предпринимают биопсию ногтя, изредка используют бормашину. При паронихиях делают соскобы с проксимального валика и из-под него. Во всех случаях, чтобы избежать бактериальной контаминации, перед взятием образца следует обработать ноготь этиловым спиртом.
 
Микроскопия

Материал обрабатывают 10-30% раствором едкого кали, чтобы растворить кератин, и изучают под световым микроскопом. Чтобы лучше были видны части мицелия плесневых грибов, иногда к раствору едкого кали добавляют чернила. При микроскопии обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки (рис. 3.2.1). Таким образом, микроскопия дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба-возбудителя. Конечно, результативность микроскопического исследования зависит от квалификации сотрудника лаборатории.
 
Рис. 3.2.1. Микроскопия соскоба с ногтей, пораженных Т. rubrum. Видны гифы гриба.
 
Культура

Проводят посев материала на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминантов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков и циклогексимида. Следует помнить, что многие плесневые грибы-недерматофиты и некоторые виды Candida не растут на среде с циклогексимидом, поэтому рекомендуется делать посев на среду Сабуро с циклогексимидом и на среду без него. Идентификацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды (рис. 3.2.2-3.2.15).
 
Рис. 3.2.2. Культура гриба Т. rubrum, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро (слева) и кукурузном агаре (справа).
 
Рис. 3.2.3. Культура гриба Т. mentagrophytes var. interdigitale, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро.
 
Рис. 3.2.4. Культура гриба Candida albicans. Получена на среде Сабуро.
 
Рис. 3.2.5. Культура гриба Torulopsis glabrata, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро.
 
Рис. 3.2.7. Микроморфология Acremonium sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.6. Культура гриба Ulocladium sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.8. Микроморфология Fusarium sp., вьщеленного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.9. Микроморфология Scopulariopsis sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.10. Микроморфология Candida albicans, выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.11. Микроморфология Altemaria sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.12. Микроморфология Aspergillus sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.13. Микроморфология Ulocladium sp , выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис. 3.2.14. Микроморфология Chaetomium sp., выделенного из пораженных ногтей.
 
Рис 3 2 15 Панель питательных фед для идентификации дерматофитов (слева - культура Т rubrum, справа - Т mentagrophytes var. mterdigitale). Слева направо: среда Сабуро, среда Бакстера, среда Христенсена, кукурузный агар
 
Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2-3 нед.

Даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высокой квалификации ее персонала число положительных результатов культурального исследования очень невелико.
По данным зарубежной литературы, процент положительных исследований не превышает 50.
Процент положительных результатов в лучших отечественных лабораториях едва достигает 30.

Таким образом, в 2 из каждых 3 случаев онихомикоза его этиологию установить не удается.


Интерпретация полученных результатов

Поскольку разные грибы принимают неодинаковое участие в поражениях ногтей, результаты культурального исследования следует оценивать тоже по-разному.
Выделение из пораженных ногтей гриба-дерматофита неоспоримо свидетельствует о дерматофитозе ногтей, вызванном этим грибом.
Выделение из ногтей Candida spp. само по себе ни о чем не говорит и имеет значение тогда, когда, во-первых, есть клинические проявления и, во-вторых, псевдомицелий Candida spp. виден при микроскопии пораженных ногтей.

Выделение плесневых грибов может быть диагностически значимым только тогда, когда эти грибы получены отдельно, а не вместе с дерматофитами, если они выделены в 5 из 20 культур и если в патологическом материале обнаруживается мицелий этих грибов. Эти критерии предложены М. English в 1976 г.
Прочие случаи выделения плесневых грибов следует расценивать или как контаминацию, или как смешанную инфекцию. Для аэрогенной контаминации характерен рост колоний гриба не вокруг исследуемого материала, а по всей поверхности среды (рис. 3.2.16).
 
Рис. 3.2.16. Аэрогенная контаминация Alternaria sp.
 
Смешанные инфекции, вызванные дерматофитами вместе с другими грибами, встречаются довольно часто, особенно у пожилых людей. Не стоит удивляться, если в культуре одновременно вырастают колонии грибов 3 видов и даже более (рис. 3.2.17, 3.2.18).
 
Рис. 3.2.17. Смешанная инфекция, вызванная Т. rubrum и Curvularia sp. Выделена из пораженных ногтей на кукурузном агаре.
 
Рис. 3.2.18. Смешанная инфекция Scopulariopsis sp. и Т. mentagrophytes var. interdigitale.