ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ КОЖИ.

Потекаев Н.Н.
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

До настоящего времени в отношении поверхностных микозов кожи еще не создана классификация, полностью удовлетворяющая запросы практикующего врача. В России наибольшим признанием пользуется классификация Н.Д.Щеклакова, предложенная в 1976 году.

I. Кератомикозы

II. Дерматофитии

III. Кандидоз.

IV. Глубокие микозы.

К поверхностным микозам кожи в той или иной степени можно отнести все представленные нозологии, за исключением глубоких микозов. Вовлечение лишь гладкой кожи может наблюдаться при всех вышеперечисленных заболеваниях. Об особенностях клинической картины при грибковой инфекции кожных покровов и пойдет речь в настоящей статье.

I. Кератомикозы.

Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса. Эта группа в наших широтах представлена единственной нозологией – разноцветным лишаем.

Разноцветный лишай начинается с появления в начале желтоватых точек, приуроченных к устью волосяного фолликула. Затем путем медленного периферического роста эти элементы превращаются в округлые, резко очерченные пятна диаметром до 1 см. В результате слияния пятна образуют крупные очаги – до 10-15 см и более. Такие очаги имеют фестончатые очертания, по их периферии рассеяны изолированные пятна. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова. Обычно высыпания имеют желтоватый цвет различной насыщенности. Вместе с тем их окраска может широко варьировать – от бледно-кремовой до темно-бурой. Неодинаковая окраска высыпных элементов у разных больных и даже у одного и того же больного обусловило название микоза – "разноцветный лишай". Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, образующимися в результате разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса. Отсюда второе обозначение – "отрубевидный лишай". При поскабливании ногтем легко возникает шелушение, причем пластинчатыми чешуйками (феномен удара ногтем, симптом Бенье). По нашим наблюдениям, на фоне ВИЧ-инфекции, а также у ослабленных больных пятна отрубевидного лишая могут трансформироваться в папулы и бляшки.

Под влиянием инсоляции в области высыпаний лишая наступает интенсивное шелушение. Формирующиеся при этом постэруптивные пятна сохраняют окраску неизмененной кожи, поэтому на фоне общего загара они представляются светлыми, что создает картину псевдолейкодермы.

II. Дерматофитии.

Дерматофитии - группа микозов, вызываемых грибами, поражающими кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки (волосы и ногти). Возбудители дерматофитий относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Эти грибы известны под общим названием дерматофитов.

Микозы стоп

Под обобщающим термином "микозы стоп" понимают грибковое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. В России микоз стоп вызывается, как правило, дерматофитами.

В распространении микоза стоп основная роль принадлежит общественным баням, саунам, плавательным бассейнам. Проникновению дерматофита в эпидермис способствует нарушение его целостности, причинами которого могут быть микротравма, опрелость, потертость, чрезмерная сухость кожи или, наоборот, ее повышенная потливость и другие повреждающие воздействия.

Поражения стоп, вызываемые Tr. rubrum, Tr. interdigitale и Ep. floccosum клинически протекают однотипно.

Местом первичной локализации патогенного гриба при микозе стоп служат, за редким исключением, межпальцевые складки. При прогрессировании микотического процесса поражение затем выходит за их пределы.Различают следующие клинические формы микоза стоп:
Стертая форма почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечается небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко только в одной), иногда с наличием мелких поверхностных трещин. Ни шелушение, ни трещины не доставляют никаких беспокойств.

Сквамозная форма проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Лишь изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом.

Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний особенно в центре, покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии проходит бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, серпигинируя и сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые поверхности и тыл стоп. При локализации в межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с нередкими трещинами на поверхности. Субъективно отмечается сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность.

Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются друг с другом: нередко их объединяют в одну формы - сквамозно-гиперкератотическую.

Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (этим объясняется ее название: intertrigo в переводе с латинского означает "опрелость"). Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок становится насыщенно красной и отечной, присоединяется мокнутие и мацерация, а нередко эрозии и трещины довольно глубокие и болезненные. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация - своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри; при их вскрытии возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяется гиперемия и отечность кожи.При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются три зоны. Центральная зона представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками. В средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии, отделяющие скудную серозную жидкость. По периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд. 

Для микоза стоп характерно хроническое, многолетнее течение; обострения и экссудативные клинические проявления присущи лицам молодого и зрелого возраста, монотонное течение по "сухому типу" - лицам пожилого и старческого.

Острая форма микоза стоп. Экзацербация экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп может привести в зависимости от вида гриба к развитию острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям. Протекают они сходно: их можно трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; на этом фоне появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация в межпальцевых складках выходит за их пределы, осложняется эрозиями и трещинами. Температура тела повышается до высоких цифр; развиваются двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит. Субъективно отмечается слабость, головная боль, затруднение при ходьбе. 

Руброфития.

Руброфития - наиболее часто встречающаяся грибковая инфекция, вызываемая грибом Trichophyton rubrum. Руброфития гладкой кожи может иметь любую локализацию, включая лицо; чаще поражаются крупные складки, особенно пахово-бедренные, ягодицы и голени. При типичных вариантах микоз проявляется розовыми или розово-красными с синюшным оттенком пятнами округлых очертаний, четко отграниченными от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул, покрытых мелкими пузырьками и корочками; пузырьки могут быть вкраплены между папулами. Пятна сначала небольшие, увеличиваясь в размерах путем периферического роста и слияния друг с другом, образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие иногда обширные области кожного покрова. Со временем воспалительные явления угасают, пузырьки регрессируют, папулы, образующие периферический валик, становятся плоскими и сухими, в краске преобладают синюшные, желтоватые и даже буроватые тона.

Руброфития крупных складок, часто распространяющаяся далеко за их пределы, всегда сопровождается сильным, а порой и мучительным зудом. Постоянное и интенсивное расчесывание ведет к многочисленным экскориациям, покрытым геморрагическими корочками и формированию лихенификации.

При большой давности руброфитии и предрасполагающем фоне могут возникать обширные очаги, вплоть до формирования эритродермии.

Эпидермофития паховая.
Эпидермофития паховая – микоз, поражающий главным образом крупные складки, преимущественно паховые, и прилегающие участки кожного покрова. Возбудитель заболевания гриб Epidermophyton floccosum.

Наиболее частая локализация – паховые складки, что и определило название процесса. Обычно микоз выходит за пределы паховых складок, распространяясь на внутреннюю поверхность бедер, мошонку, промежность, перианальную область и межягодичную складку; возможно изолированное поражение этих областей. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а так же любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы.

Первоначальные проявления представлены небольшими слегка отечными пятнами розового цвета с гладкой поверхностью, округлыми очертаниями и резкими границами. В результате увеличения в размерах и слияния друг с другом они образуют сплошной очаг с фестончатыми контурами, склонный к периферическому росту. Краевая зона очага, покрытая пузырьками, пустулами, эрозиями, чешуйками и корочками, в виде непрерывного валика отчетливо контурирует над его центром и окружающей кожей. Иногда формируются очаги поражения разнообразных конфигураций, захватывающие порой обширные участки кожного покрова. Субъективно – зуд, от умеренного до сильного и даже мучительного. Со временем воспаление в очагах микоза угасает, появляется шелушение, в их окраске начинают преобладать буроватые тона.

Микроспория

Заболевание известно также как "стригущий лишай", что обусловлено особенностями его клинической картины при поражении волосистой части головы.

Микроспория является самой распространенной микотической инфекцией среди дерматофитий, не считая микозов стоп. Чаще страдают дети. Возбудителем микроспории является Microsporum canis - зоофильный гриб, который обнаруживается у 90-97% больных. Основной источник заболевания - кошки (обычно котята), реже собаки.

В месте внедрения гриба появляется отечное, элевирующее эритематозное пятно с четкими границами. Постепенно пятно увеличивается в диаметре и инфильтрируется. По периферии формируется непрерывный возвышающийся валик, представленный мелкими узелками, пузырьками и корочками. В центральной части, между тем, происходит разрешение воспалительных явлений, вследствие чего она приобретает бледно-розовую окраску, с отрубевидным шелушением на поверхности. Таким образом, очаг приобретает вид кольца. В результате аутоинокуляции гриба в центральной части и повторного развития воспалительного процесса образуются очаги типа "кольцо в кольце". Количество очагов при микроспории гладкой кожи, как правило, невелико (1-3). Их диаметр колеблется от 0,5 до 3 см. Субъективных ощущений нет или беспокоит умеренный зуд.

Трихофития

Основным возбудителем трихофитии гладкой кожи в настоящее время является антропофильный гриб Trichophyton tonsurans, реже встречается Trichophyton violaceum. При антропофильной трихофитии заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головные уборы, расчески, ножницы, постельные принадлежности и др.). Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную трихофитию, при которой, как правило, поражается волосистая часть головы или область бороды.

Поверхностная трихофития вызывается антропофильными грибами Trichophyton tonsurans и Trichophyton violaceum. Инкубационный период составляет 1 неделю. Поверхностная трихофития гладкой кожи может быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части головы. Преимущественной локализацией трихофитии гладкой кожи являются открытые участки кожного покрова – лицо, шея, предплечья, а также туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета. Пятна имеют правильно округлые очертания и резкие границы. Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Со временем воспалительные явления в центральных участках ослабевают, и очаг поражения приобретает вид кольца. Зуд отсутствует, либо слабо выражен. При поверхностной трихофитии гладкой кожи могут поражаться волосяные фолликулы, что характеризуется формированием мелких узелков, сопровождающихся впоследствии нагноением и развитием фолликулитов. При сильном воспалении в периферической зоне очагов могут возникать пузыри, которые, сливаясь друг с другом, подобно валу окружают их центральную часть.

Хроническая трихофития встречается у подростков и взрослых, преимущественно у женщин (80%) и отличается скудными клиническими проявлениями.

Для хронической трихофитии гладкой кожи характерно поражение голеней, ягодиц, предплечий и локтей, реже лица и туловища. Очаги представлены пятнами розовато-синюшного цвета без четких границ, с шелушащейся поверхностью. Периферический валик, пузырьки, гнойнички отсутствуют. Центральная часть очагов – без признаков обратного развития. Пораженные пушковые волосы служат обычно постоянным источником рецидива заболевания.

III. Кандидоз.

Кандидоз – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, обычно Candida albicans.

Кандидоз складок кожи протекает по типу интертриго. В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой. Вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма своеобразна и типична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым, синюшным или ливидным оттенком; их влажная поверхность обладает характерным лаковым блеском. Обильное мокнутие не свойственно кандидозным эрозиям. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи проходящей по их периферии узенькой бахромкой отслаивающегося эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением. Эрозирование и мацерация эпидермиса ограничивается, как правило, соприкасающимися поверхностями складок. На прилегающей к основным очагам поражения здоровой коже почти всегда можно обнаружить в том или ином количестве отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритематозно-сквамозных высыпаний.

Чаще всего поражаются межпальцевые складки кистей, как правило, у женщин, много занимающихся домашних хозяйством, или работающих на пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов, а также на кондитерских предприятиях. Обычно поражается одна межпальцевая складка, чаще на правой руке. Кандидозная эрозия занимает переходную межпальцевую складку и боковые поверхности основных фаланг; по ее периферии иногда обнаруживаются единичные везикулезные высыпания; поражение порой выходит за пределы складок, распространяясь на прилежащие участки кожного покрова; субъективно – умеренный зуд. Поражение межпальцевых складок стоп встречается несравненно реже; эрозия занимает, как правило, всю боковую поверхность пальцев до их кончиков и сопровождается мучительным зудом; процесс обычно захватывает все межпальцевые складки.

Кандидоз межъягодичной и пахово-бедренных складок поражает главным образом детей, особенно грудных. Клинической особенностью этой разновидности микоза у детей является склонность к распространению процесса в виде пузырьковых и эритематозно-сквамозных высыпаний далеко за пределы складок на ягодицы, бедра, голени и даже стопы. У женщин кандидоз межягодичной и пахово-бедренных складок обычно сочетается с поражением гениталий и сопровождается мучительным зудом. Кандидоз под молочными железами у женщин относится к числу редких локализаций.

Кандидозные паронихии возникают под влиянием местной травматизации, влажности и мацерации. Вначале поражается ногтевой валик. На месте внедрения гриба – обычно у края валика на границе с ногтем – возникает гиперемия и отечность; усиливаясь в интенсивности, гиперемия и отечность охватывают весь валик. Клинически на этом начальном этапе он представляется розово-красным и утолщенным; на ощупь пастозным и болезненным. Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение. Валик уплощается, хотя по-прежнему остается выстоящим над окружающей кожей, в окраске преобладают синюшные тона, в результате нарастающей инфильтрации консистенция становится плотной, присоединяются скудные чешуйки и трещины, отделяющие сукровицу, подсыхание которой приводит к образованию корочек; болезненность уменьшается.

Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично при распространении процесса из складок или со слизистых оболочек и отличается большим разнообразием клинических проявлений. При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с обильных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающиеся большей стойкостью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках. При их вскрытии образуются поверхностные эрозии розово-красного цвета, которые постепенно начинают преобладать в клинической картине заболевания.