Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека распространен повсеместно. Он вызывает целый спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований. Встречается и бессимптомное носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса папилломы человека (табл. 28-А).

Среди заболеваний кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, три распространены особенно широко. Это — простые бородавки, подошвенные бородавки и плоские бородавки. На долю простых приходится около 70% всех бородавок, ими страдает почти 20% школьников. На долю подошвенных бородавок приходится около 30%; они часто встречаются у подростков и молодежи. Плоские бородавки встречаются у людей любого возраста, на их долю приходится всего 4%. Мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности страдают «бородавками мясников».

Среди болезней слизистых, вызываемых вирусом папилломы человека, самая частая — остроконечные кондиломы. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем. Некоторые типы вируса папилломы человека вызывают плоскоклеточный рак (как in situ, так и инвазивный) промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного канала. Новорожденные, рожденные от больных матерей, страдают остроконечными кондиломами, а при попадании вируса в верхние дыхательные пути — папилломатозом гортани. Заражение происходит во время родов.

Бородавки и верруциформная эпидермодисплазия

Некоторые типы вируса папилломы человека избирательно поражают эпидермис. Среди болезней кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, самая частая — простые бородавки. Заболевание представляет собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса и проявляется папулами или бляшками.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Вирус папилломы человека относится к семейству паповавирусов, содержит двухце-почечную ДНК (табл. 28-А).

Заражение

Происходит контактным путем (при соприкосновении кожи с пораженной кожей); проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением целости рогового слоя эпидермиса. Заражение возможно дома, в школе, в спортивном зале. При электрокоагуляции и лазерной терапии бородавок возможно заражение медицинского персонала.

Факторы риска

Иммунодефицит, например ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов (в этих случаях высыпания, как правило, более обильные). «Бородавки мясников»: группа риска — мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности.

Наследственность

Верруциформная эпидермодисплазия чаще всего наследуется аутосомно-рецессивно.

Анамнез

Течение

Без лечения бородавки существуют годами.

Жалобы

Основная жалоба — косметический дефект. При подошвенных бородавках — ощущение инородного тела и боль, особенно во время ходьбы. При незначительных травмах, например во время бритья, возможна кровоточивость. Многие методы лечения, в частности криодеструкция, причиняют больше страданий, чем сами бородавки.

Физикальное исследование

Простые бородавки

Синонимы: verruca vulgaris, обыкновенная бородавка, обычная бородавка.

Элементы сыпи. Плотные папулы диаметром 1—10 мм (изредка — еще больше); поверхность покрыта трещинами, роговыми наслоениями, вегетациями (рис. 28-1). При локализации на пальцах и ладонях — искажение и исчезновение кожного рисунка. Восстановление отпечатков пальцев — признак выздоровления. Цвет. Не отличается от окружающей кожи. Подлупой видны черно-коричневые точки (рис. 28-1), представляющие собой затром-бированные капилляры. Это — патогномо-ничный признак бородавок. Форма. Круглая, полициклическая. Расположение. Один элемент или множественные обособленные элементы, расположенные беспорядочно. Возле удаленной бородавки могут появиться новые, расположенные по кругу.

Локализация. Излюбленная локализация — легко травмируемые участки, то есть кисти, пальцы рук, колени. «Бородавки мясников» — кисти.

Подошвенные бородавки

Синонимы: verruca plantaris, роговая бородавка, ладонно-подошвенная бородавка. Элементы сыпи. Сначала мелкая блестящая папула с четкими границами; впоследствии — ороговевающая бляшка с грубой неровной поверхностью (рис. 28-2). На ее фоне видны мелкие черно-коричневые точки — затромбированные капилляры. Кожный рисунок искажен, его восстановление — признак выздоровления. Подошвенные бородавки заживают без образования рубцов. Напротив, после криодеструкции и электрокоагуляции нередко остаются рубцы на всю жизнь.

Цвет. Не отличается от окружающей кожи. Чтобы выявить характерные черно-коричневые точки, нужно скальпелем удалить с поверхности роговые массы. Пальпация. Бородавки, расположенные в местах сдавления (например, в проекции головок плюсневых костей), а также некоторые недавно возникшие бородавки болезненны.

Расположение. Мелкие элементы сливаются с образованием «мозаичной» бородавки (рис. 28-3). На соприкасающихся поверхностях пальцев встречаются «целующиеся» бородавки.

Локализация. Подошвы: в проекции головок плюсневых костей, пятки, подушечки пальцев, другие опорные участки стопы. Обычно одиночное образование, однако встречается 3—6 и более бородавок.

Плоские бородавки

Синонимы: verruca plana, юношеская бородавка.

Элементы сыпи. Плоские, четко отграниченные папулы с гладкой поверхностью, диаметром 1 —5 мм. Возвышаются над поверхностью кожи на 1 —2 мм (рис. 28-4). Цвет. Светло-коричневый, розовый или цвет нормальной кожи.

Форма. Круглая, овальная, многоугольная. На месте расчесов — линейная. Расположение. Всегда множественные обособленные элементы, расположенные кучно. В местах травм возможно линейное расположение.

Локализация. Излюбленная локализация — лицо, особенно подбородок; тыльная поверхность кистей; голени.

Верруциформная эпидермодисплазия

Синонимы: epidermodysplasia verruciformis, верруциформная эпидермодисплазия Ле-вандовского—Лютца, бородавчатая дис-плазия эпидермиса, генерализованная бо-родавчатость.

Элементы сыпи. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, а при локализации на туловище — отрубевидный лишай. Обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой. Иногда высыпания напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие плоскоклеточного рака, как in situ, так и инвазивного. Цвет. Цвет нормальной кожи, светло-коричневый, розовый. Возможна гипопигмента-ция.

Форма. Круглая, овальная. Расположение. Элементы часто сливаются между собой, образуя обширные очаги, напоминающие географическую карту. В местах травм высыпания располагаются линейно. Локализация. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, — лицо, туловище, конечности. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи — чаще всего лицо. Излюбленная локализация — лицо, тыль- ная поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища.

Дифференциальный диагноз

Простые бородавки

Контагиозный моллюск, старческая кера-тома.

Подошвенные бородавки Мозоль, омозолелость, экзостоз. Плоские бородавки

Сирингома (при локализации на лице), контагиозный моллюск. Верруциформная эпидермодисплазия Отрубевидный лишай, солнечный кератоз, старческая кератома, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. Характерные признаки — койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), скопления гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. При иммунодефиците лечение необходимо, при этом многие методы нередко оказываются неэффективными.

Лечение

Радикальных методов лечения, многие из которых болезненны и часто приводят к рубцеванию, стараются избегать, поскольку через несколько месяцев или лет бородавки проходят самостоятельно. Такие методы могут оказаться необходимыми при подошвенных бородавках, причиняющих сильную боль.

Медикаментозное лечение

•  При мелких бородавках: аппликации 10— 20% молочно-салицилового коллодия.

•  При крупных бородавках: 40% салициловый пластырь в течение недели, затем аппликации молочно-салицилового коллодия.

Криодеструкция

Проводят при неэффективности медикаментозного лечения. Тампоном или распылителем в течение 30 с наносят жидкий азот

Рисунок 28-1. Простые бородавки. Ногтевые валики и окружающая кожа покрыты оро-говевающими папулами, которые сливаются между собой. Патогномоничный признак бородавок — черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры

Рисунок 28-2. Подошвенная бородавка. На подошве — глубокий болезненный узел с неровной поверхностью, искажающий кожный рисунок. Мелкие черно-коричневые точки позволяют отличить подошвенную бородавку от мозоли (полупрозрачного, желтоватого, часто болезненного рогового образования с четкими границами) и омо-золелости (очага ороговения без четких границ с сохраненным кожным рисунком и локализацией на опорных участках стопы)

Рисунок 28-3. Подошвенные бородавки: мозаичная бородавка. На фоне омозолелости отчетливо выделяются множественные подошвенные бородавки, которые образуют бляшку, напоминающую мозаику. Больной страдает также дерматофитией стоп: в межпальцевых промежутках и в центре стопы видны следы расчесов

Рисунок 28-4. Плоские бородавки. Тыльная поверхность кисти усеяна множественными плоскими темно-розовыми папулами. Ороговение практически отсутствует на бородавку, захватывая по краям 1—2 мм окружающих тканей. Криодеструкцию повторяют несколько раз с интервалом в 4 нед до полного выздоровления. При замораживании вирус не погибает, разрушается только пораженная ткань. Существенный недостаток метода — болезненность. Электрокоагуляция

Более эффективна, чем криодеструкция, но чаще сопровождается рубцеванием. Перед удалением плоских бородавок кожу смазывают кремом с лидокаином и прилокаином; в остальных случаях, особенно при локализации бородавок на ладонях и подошвах, нужна инфильтрационная анестезия лидокаином.

Лазерная терапия

Применяют при неэффективности других методов. Используютуглекислотный лазер.

Хирургическое лечение

Поскольку инфекция локализована в эпидермисе, иссечение бородавок не проводят. Простые бородавки внеподошвенной локализации удаляют с помощью кюретажа под местной анестезией криофтораном или хлор-этилом.

Гипертермия

При подошвенных бородавках используют погружение стоп в горячую воду (45°С) на 30—45 мин. Проводят 16 процедур, 2—3 раза в неделю.