Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита

Снижение иммунитета способствует гематогенному распространению вируса varicella-zoster, то есть диссеминации. При этом поражаются внутренние органы, появляются распространенные высыпания на коже и слизистых, возникают хронические формы заболевания. Для диссеминированных инфекций характерна высокая летальность.

Эпидемиология и этиология

Частота

У 90% взрослого населения США в крови присутствуют антитела к вирусу varicella-zoster. Это значит, что каждый из них может заболеть опоясывающим лишаем. В то же время постоянно растет число больных с иммунодефицитом. Вирус varicella-zoster реактивируется у 25% ВИЧ-инфицированных, что в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет. Рецидивы опоясывающего лишая встречаются, как правило, только на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Иммунодефицит любой этиологии. Ветряная оспа с поражением внутренних органов. Химиотерапия, трансплантация костного мозга или внутренних органов, ВИЧ-инфекция, недостаточность клеточного иммунитета у детей.

Опоясывающий лишай. ВИЧ-инфекция. Опоясывающий лишай часто бывает самым первым симптомом ВИЧ-инфекции; он появляется на год раньше кандидоза и волосатой лейкоплакии рта.

Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов. Лимфогранулематоз (опоясывающий лишай возникает у 13—15% больных лимфогранулематозом, в то время как при неходжкинских лимфомах он наблюдается у 7—9%, а при солидных опухолях — всего у 1—3%).

Другие факторы. Иммуносупрессивная терапия, химиотерапия.

Классификация инфекций, вызываемых вирусом varicella-zoster на фоне иммунодефицита

•  Ветряная оспа с поражением внутренних органов.

•  Опоясывающий лишай с диссеминиро-ванным поражением кожи.

•  Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и диссеминированным поражением кожи.

•  Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи.

•  Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи.

Анамнез

Жалобы

Такие же, как при ветряной оспе и опоясывающем лишае. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи сопровождаются сильной болью, которую утоляют только наркотические анальгетики.

Общее состояние

При поражении внутренних органов — лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Ветряная оспа. См. с. 818, «Ветряная оспа».

•  Опоясывающий лишай. У ВИЧ-инфицированных обычно наблюдается поражение нескольких соседних дерматомов (см. рис. 29-24).

•  Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи. Множество везикул и пузырей на любых участках кожи и слизистых. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии, которые подсыхают и покрываются корками (см. рис. 29-25). Число элементов — от двух-трех до нескольких сотен. Клиническая картина напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.

•  Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи. Опоясывающий лишай, при котором подолгу сохраняются высыпания в пределах одного или нескольких соседних дерматомов. Папулы и узлы, покрытые роговыми наслоениями и напоминающие бородавки. См. также гл. 33, с. 950.

•  Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи. Везикулы и пузыри (на ладонях и подошвах — пузыри). Новые высы-

Рисунок 29-24. Опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита: хроническое локализованное поражение кожи. Этот пожилой больной страдает лейкозом. На правой половине лица, шеи, груди и на правом ухе видны обширные покрытые корками язвы и кое-где — отдельные везикулы. Окружающие ткани воспалены пания появляются постоянно. Они могут быть генерализованными либо ограничены пределами одного или нескольких дер-матомов. Везикулы и пузыри оставляют после себя узлы, язвы и элементы, напоминающие эктиму (глубокие язвы, покрытые корками). Заживление длительное. Иногда — послевоспалительная гипо- или гиперпигментация.

Локализация. Односторонняя. При гематогенной диссеминации высыпания не ограничены дерматомами, а захватывают различные участки кожи и слизистых. Число элементов сыпи иногда достигает многих сотен. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи: сыпь генерализованная либо ограничена пределами одного или нескольких соседних дерматомов.

Другие органы

Глаза. У ВИЧ-инфицированных вирус varicella-zoster вызывает хориоретинит с острым некрозом сетчатки, который приводит к потере зрения. Поражение сетчатки возможно даже в отсутствие поражения век и конъюнктив. В трети случаев наблюдается двусторонний хориоретинит. Изредка встречается неврит зрительного нерва. ЦНС. На долю вируса varicella-zoster приходится 2% всех инфекционных заболеваний ЦНС у ВИЧ-инфицированных. Вирус вызывает энцефалит, полиневрит, миелит, вас-кулит.

Дифференциальный диагноз

Боли в продромальном периоде могут имитировать острый живот, болезни позвоночника, стенокардию и плеврит. Дифферен- циальный диагноз обязательно должен включать герпес, для чего необходимо выделение вируса в культуре клеток (клинические проявления обеих болезней сходны, но течение и прогноз различны, особенно при поражении глаз). Исключают контактный дерматит и пиодермии. Ветряная оспа с поражением внутренних органов При ветряночной пневмонии дифференциальный диагноз должен включать пневмо-цистную пневмонию.

Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи Генерализованный герпес. Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и диссеминированным поражением кожи Генерализованный герпес, пневмоцистная пневмония.

Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи Хронический язвенный герпес, гипертрофические и келоидные рубцы. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи Эктима; гангренозная эктима; диссемини-рованные инфекции, вызванные атипичными микобактериями; глубокие микозы; сифилис.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

См. «Ветряная оспа», с. 820. Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, биоптаты внутренних органов, соскоб с роговицы и СМЖ. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому цитопатогенный эффект проявляется только через 3—Юсут.

Определение чувствительности возбудителя к противовирусным препаратам

После выделения вируса varicella-zoster определяют его чувствительность к ациклови-ру и другим препаратам.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна или краев язвы. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Посев

Проводят для исключения бактериальной суперинфекции (стрептококки группы А, Staphylococcus aureus).

Биохимический анализ крови

Изменение биохимических показателей функции печени — признак гепатита.

Патоморфология

В пораженной коже и внутренних органах обнаруживают гигантские многоядерные клетки эпителиального происхождения. Появление таких клеток вызывает как вирус простого герпеса, так и вирус varicella-zoster. Для того чтобы установить вид вируса, в фиксированных формалином срезах имму-нопероксидазным методом выявляют вирусные антигены.

Патогенез

См. «Ветряная оспа» (с. 820) и «Опоясывающий лишай» (с. 824).

Течение и прогноз

У 2—35% детей, получающих химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, ветряная оспа осложняется поражением внутренних органов. Летальность составляет 7— 30%. Диссеминация обычно происходит тогда, когда число лимфоцитов в крови падает ниже 500 мкгг¹.

У детей, больных ветряной оспой, из внутренних органов чаще всего страдают легкие, несколько реже — печень и головной мозг. Ветряночная пневмония развивается через 3—7 сут после появления сыпи. Далее в течение нескольких суток состояние быстро ухудшается, либо наблюдается стертое течение болезни. Выздоровление наступает через 2—4 нед. Неврологические осложнения появляются через 4—8 сут после появления сыпи; прогноз при этом неблагоприятный.

У ВИЧ-инфицированных взрослых нередко наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая; при этом поражаются одни и те же либо новые дерматомы. Диссемини-рованная инфекция — редкость. Напротив, при лимфогранулематозе диссеминация наблюдается у 15—30% больных (чаще всего—в кожу). Летальность гораздо ниже, чем при диссеминации ветряной оспы у детей.

Постгерпетическая невралгия встречается не чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом.

Рисунок 29-25. Опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита: диссеминирован-ное поражение кожи. Этот больной страдает лимфогранулематозом. Все тело покрыто сотнями везикул и пустул, сидящих на гиперемированном основании. Примечательно, что элементы сыпи располагаются беспорядочно, а не группами, как при герпесе и типичных формах опоясывающего лишая. Впечатление такое, что у больного — ветряная оспа. Дифференциальный диагноз должен включать генерализованный герпес

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Эффективность вакцины против вируса varicella-zoster (Варивакс) достигает 80%. У 5% детей после вакцинации появляется сыпь. Вакцинация обязательна для взрослых, не болевших ветряной оспой, для больных лейкозами детей, для новорожденных и для больных с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования).

Противовирусные препараты. Профилактический прием ацикловира показан всем серо-позитивным больным, которым предстоит трансплантация костного мозга. Препарат назначают по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, начиная со дня трансплантации. Лечение продолжают в течение 4—6 нед. Оно позволяет предотвратить реактивацию не только вируса varicella-zoster, но и вируса простого герпеса.

Лечение

Легкий или умеренный иммунодефицит. Назначают ацикловир, 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 сут. Если лечение начато н£ позднее 48 ч после появления сыпи, заживление идет быстрее и уменьшается длительность болевого синдрома. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Тяжелый иммунодефицит или тяжелое состояние. Для предотвращения гематогенной дис-семинации назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.