Венерическая лимфогранулема

 

Венерическая лимфогранулема — передающаяся половым путем инфекция, которую вызывают хламидии. Первичный очаг поражения (эрозия или язва) часто остается незамеченным, и болезнь дает о себе знать только во вторичной стадии — острым лимфаденитом с образованием бубонов или проктитом. Впоследствии образуются свищи, развиваются склероз кожи и слоновость.

Синонимы: lymphogranuloma venereum, паховый лимфогранулематоз, паховая лимфогранулема, четвертая венерическая болезнь, венерический лимфогранулематоз, болезнь Никола—Фавра, тропический бубон.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—30 лет — период наивысшей половой активности.

Раса

Большинство случаев — среди представителей цветных рас. Тем не менее считают, что заболеваемость не зависит от цвета кожи.

Пол

Острое течение чаще встречается у мужчин. Ректальный синдром чаще встречается у женщин и гомосексуалистов.

Этиология

Chlamydia trachomatis, серотипы L,, L₂, L₃.

Заражение

Происходит половым путем. Возбудители содержатся в гнойном отделяемом и проникают в организм через мелкие травмы кожи и слизистых (ссадины, царапины).

География

В Северной Америке, Европе, Австралии, большей части Азии и Южной Америки заболевание встречается редко. Оно широко распространено в Восточной и Западной Африке, Индии, некоторых районах Юго-Восточной Азии и Южной Америки, странах Карибского бассейна.

Анамнез

Инкубационный период 3—12 сут или чуть больше до начала первичной стадии; 10—30 сут (до 6 мес) до начала вторичной стадии.

Поездки

Большинство случаев в Северной Америке и Европе — привозные. Половые контакты во время поездки в страну, где распространена венерическая лимфогранулема.

Жалобы

Первичная стадия. Безболезненные эрозии или язвы в месте внедрения возбудителя. Большинство больных в это время к врачу не обращаются. Вторичная стадия

•  Паховый синдром. Лихорадка, недомогание в сочетании с бубонами в паху. Бубоны причиняют сильнейшую боль. Боль внизу живота и в пояснице.

•  Ректальный синдром. Анальный зуд, выделения из заднего прохода, лихорадка, боль в прямой кишке, тенезмы, запоры, кал карандашной формы, похудание.

Физикальное исследование

Первичная стадия

Элементы сыпи. Папула, эрозия или язва; сгруппированные (герпетиформные) мелкие эрозии или язвы. Уретрит. У мужчин возможны лимфангиит в виде тяжа на спинке полового члена и бубонули (абсцессы, возникающие по ходу лимфатического сосуда). Бубонули иногда прорываются, приводя к образованию свищей мочеиспускательного канала и рубцовым деформациям полового члена. У женщин возможны церви-цит, периметрит, сальпингит. Локализация. В месте внедрения возбудителя. Мужчины: шейка головки полового члена, уздечка крайней плоти, крайняя плоть, головка и тело полового члена, мочеиспускательный канал, мошонка. Женщины: задняя стенка влагалища, уздечка половых губ, задняя губа шейки матки, вульва. Если первичный очаг локализуется на слизистой мочеиспускательного канала, развивается уретрит со скудными слизисто-гнойными выделениями.

Сопутствующие высыпания. Узловатая эритема (в 10% случаев). Полиморфная экссуда-тивная эритема, скарлатиноподобная сыпь, крапивница. При локализации первичного очага на слизистой рта или глотки — воспаление поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов.

Рисунок 32-14. Венерическая лимфогранулема. Паховый лимфаденит сопровождается сильной болью. Воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке. Это — симптом борозды

Вторичная стадия

Паховый синдром. Односторонний бубон у 65% больных (рис. 32-14). Кожа над ним ги-перемирована и отечна. Примерно треть бубонов вскрывается, остальные медленно рассасываются. Симптом борозды: воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке. У 75% больных поражены подвздошные лимфоузлы (пальпируется объемное образование малого таза), но гнойный лимфаденит бывает редко.

Ректальный синдром. Наблюдается у больных, практикующих половые сношения через задний проход. Проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани толстой и прямой кишки и параректальных лимфоузлов. Впоследствии развиваются парапроктит (подкожный или ишиоректальный, с наружными свищами), прямокишечно-влагалищные свищи, стриктура прямой кишки. Разрастание лимфоидной ткани приводит к появлению лимфорроидальных узлов (расширение лимфатических сосудов, подобное геморроидальным узлам) и перианальных вегетации. Эстиомен. Слоновость половых органов в со- четании с их хроническим изъязвлением. Чаще встречается у женщин, возникает через 1—20 лет после начала болезни.

Другие органы

Ректальный синдром. Боль внизу живота, утолщение стенок сигмовидной и прямой кишки, увеличение параректальных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Первичная стадия

Герпес половых органов, первичный сифилис, мягкий шанкр. Паховый синдром

Ущемленная паховая грыжа, чума, туляремия, туберкулез, герпес половых органов, сифилис, мягкий шанкр, лимфогранулематоз. Ректальный синдром

Рак прямой кишки, актиномикоз, туберкулез, шистосомоз, посттравматическая стриктура прямой кишки. Эстиомен Филяриатозы, глубокие микозы.

Дополнительные исследования

Внутрикожная проба Фрея В настоящее время не используется. Реакция гиперчувствительности замедленного типа на антиген Фрея (стерильные инакти-вированные хламидии, полученные от домашней птицы). Проба становится положительной через 2—8 нед после начала заболевания и позволяет выявить и текущую, и перенесенную инфекцию. Однако положительная реакция на антиген Фрея возникает не только при венерической лимфо-гранулеме, но и при всех остальных хлами-диозах.

Серологические реакции

Реакция связывания комплемента — более чувствительный метод диагностики. Она становится положительной раньше, чем внут-рикожная проба Фрея. При активном процессе титр антител превышает 1:64. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител — самый чувствительный и специфичный, к тому же позволяющий определить серотип возбудителя.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Выделить возбудителя удается всего в 30% случаев.

Патоморфология

Изменения не патогномоничны. Первичная стадия: в лимфоузлах — звездчатые абсцессы (маленькие участки некроза, окруженные частоколом гистиоцитов). Вторичная стадия: в эпидермисе — акантоз и па-пилломатоз, в дерме — отек, расширение лимфатических сосудов, фиброз, воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Диагноз

Диагноз ставят на основании серологических реакций. Все остальные заболевания, проявляющиеся увеличением паховых лимфоузлов и язвами на половых органах, должны быть исключены.

Патогенез

Венерическая лимфогранулема — это инфекция лимфатических сосудов и узлов. Сначала развивается лимфангиит и лимфаденит тех структур, которые дренируют место внедрения возбудителя. Затем присоединяется воспаление окружающих тканей

(периаденит), сопровождающееся некрозом, формированием многокамерных абсцессов и свищей. По мере разрешения воспаления начинается фиброз, который приводит к облитерации лимфатических сосудов, развитию слоновости и стриктур. От места внедрения возбудителя зависит, какие лимфоузлы вовлекаются в процесс: половой член, губчатая часть мочеиспускательного канала — поверхностные и глубокие паховые; перепончатая и предстательная части мочеиспускательного канала — внутренние подвздошные и параректаль-ные; вульва — паховые; влагалище, шейка матки — подвздошные, запирательные, па-раректальные; заднепроходный канал — паховые; прямая кишка — параректальные и внутренние подвздошные.

Течение и прогноз

Течение непредсказуемо. Нередко возникают спонтанные ремиссии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Антимикробная терапия позволяет остановить патологический процесс и предотвратить дальнейшее разрушение тканей, но может спровоцировать рубцевание. Бубоны нередко требуют чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Вскрытие и дренирование осуществляют через прилегающие здоровые ткани. Препарат выбора

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут.

Препараты резерва

•  Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

•  Сульфафуразол, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

• Другой сульфаниламид в эквивалентной дозе.

Диспансерное наблюдение

Больных наблюдают до исчезновения всех симптомов венерической лимфогранулемы.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.