Туберозный склероз

Туберозный склероз — наследственное заболевание, характеризующееся гиперплазией производных экто- и мезодермы. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Поражаются кожа, ЦНС, сердце, почки и другие органы. Первые проявления болезни — эпилептические припадки, умственная отсталость и врожденные гипопигментированные пятна. Патогномоничный признак — множественные ангиофибромы на лице, но они появляются лишь в 3—4 года.

Синонимы: sclerosis tuberosa, эпилойя, болезнь Бурневилля, аденома сальных желез Прингла.

Эпидемиология

Частота

От 1:20 000 до 1:100 000. Среди обитателей психиатрических больниц, интернатов для умственно отсталых детей — от 1:100 до 1:300.

Возраст

Грудной.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантные гены расположены в локу-сах 16р13 n9q34.

Анамнез

Начало

Гипопигментированные пятна на коже существуют с рождения или появляются в грудном возрасте. На первом году жизни их находят у 80% больных, на втором — у 100%. Ангиофибромы: на первом году жизни появляются только у 20% больных, к 3 годам — у 50%.

Жалобы

Эпилептические припадки (синдром Уэста, известный как «инфантильные спазмы») — у 86% больных. Чем раньше начинается эпилепсия, тем тяжелее умственная отсталость. Умственная отсталость — у 49% больных.

Физикальное исследование

Кожа

Поражена в 96% случаев. Элементы сыпи

• Гипопигментированные пятна — белые с желтоватым или сероватым оттенком, од- но или несколько (обычно более трех) — как минимум у 80% больных.

•  Ангиофибромы (устаревшее название — «аденома сальных желез Прингла») — папулы или узлы на лице, красные или не отличающиеся по цвету от нормальной кожи (рис. 16-16) — у 70% больных.

•  «Шагреневые» бляшки (представляют собой соединительнотканный невус) — слегка приподнятые над поверхностью кожи мягкие бляшки с бугристой поверхностью, напоминающей кожуру апельсина, — у 40% больных.

•  Опухоль Кенена (околоногтевая фиброма) — папула или узел на ногтевом валике, появляется в позднем детском возрасте. Гистологически опухоль Кенена представляет собой ангиофиброму.

Формы и размеры гипопигментированных пятен

•  Пятна-отпечатки: многоугольные, похожие на отпечатки большого пальца, диаметром 0,5—2,0 см (рис. 16-18).

•  Пятна-листья: овальные или ланцетовидные, похожие на листья ивы (рис. 16-17 и 16-18), длиной от 1 до 12 см (чаще всего — 3-4 см).

•  Пятна-конфетти: маленькие, круглые, диаметром 1—2 мм (рис. 16-19).

Локализация

•  Гипопигментированные пятна: туловище (у 56% больных), ноги (32%), руки (7%), голова и шея (5%).

•  Ангиофибромы: лицо, ногтевые валики на руках и ногах.

•  «Шагреневые» бляшки: спина и ягодицы.

Волосы

С рождения — пряди седых волос.

Другие органы

ЦНС: опухоли (причина эпилепсии). Глазное дно: серо-желтые опухолевидные бляшки на сетчатке (у 50%). Сердце: рабдомио-мы. Гамартомы почек, печени, щитовидной железы и органов ЖКТ.

Рисунок 16-16. Туберозный склероз: ангиофибромы. Маленькими красными блестящими папулами усеяна вся нижняя половина лица. Ангиофибромы отсутствуют при рождении и появляются только к 3—4 годам

Дифференциальный диагноз

Гипопигментированные пятна

Очаговая форма витилиго, анемический не- вус, отрубевидный лишай, беспигментный невус, послевоспалительная гипопигмента- ция.

Ангиофиброма

Трихолеммома, сирингома, внутридермаль- ный невоклеточный невус.

Опухоль Кенена

Простые бородавки.

Дополнительные исследования

Патоморфология

•  Гипопигментированные пятна. Уменьшение количества меланоцитов и размеров меланосом; пониженное содержание меланина в меланоцитах и кератиноцитах.

•  Ангиофибромы. Пролиферация фиброблас-тов, разрастание коллагеновых волокон, образование новых сосудов, расширение капилляров, отсутствие эластических волокон.

•  Головной мозг. Глиомы («туберозные узелки»).

Лучевая диагностика

Рентгенография черепа. Множественные каль- цификаты.

КТ головного мозга. Деформация желудочков, опухоли вдоль границ боковых желудочков мозга.

УЗИ почек. Гамартомы.

Электроэнцефалография

Отклонения от нормы.

Осмотр под лампой Вуда Перед осмотром глаза врача должны привыкнуть к темноте. Исследование позволяет выявить все гипопигментированные пятна. Его проводят в обязательном порядке всем больным со светлой кожей (рис. 16-18).

Диагноз

Туберозный склероз следует заподозрить, если на коже ребенка имеется более пяти гипопигментированных пятен. Если пятен одно или два, постановка диагноза — сложная задача. Пятна-отпечатки и пятна-листья очень характерны для туберозного склероза, но не патогномоничны. Единственный патогномоничный признак — пятна-конфетти (рис. 16-19).

При подозрении на туберозный склероз необходимы консультация невропатолога, обследование родственников ребенка и специальные исследования (КТ, электроэнцефалография и т. д.). Эпилепсией и умственной отсталостью страдают далеко не все больные.

Этиология и патогенез

Генетически обусловленное нарушение диф-ференцировки зародышевых клеток, гиперплазия производных экто- и мезодермы. Мутантные гены кодируют туберины — белки, регулирующие ГТФазную активность других внутриклеточных белков.

Клиническое значение

Туберозный склероз — тяжелое наследственное заболевание. Многие больные требуют постоянного ухода в связи с умственной отсталостью, а эпилепсия с трудом поддается лечению.

Течение и прогноз

При тяжелой форме заболевания 30% больных не доживают до 5 лет; 50—75% умирают в детском и подростковом возрасте. Нередки злокачественные глиомы. Обязательно медико-генетическое консультирование.

Лечение

Профилактика

Медико-генетическое консультирование.

Лечение

Ангиофибромы удаляют с помощью лазера.

Рисунок 16-17. Туберозный склероз: пятна-листья. На голени у ребенка — три отчетливых гипопигментированных пятна, напоминающих листья ивы

Рисунок 16-18. Туберозный склероз: осмотр под лампой Вуда. Гипопигментирован-ные пятна плохо видны у больных со светлой кожей. У этого ребенка при обычном освещении они были едва заметны. При осмотре под лампой Вуда на спине и ягодицах обнаружены пятна-листья и пятна-отпечатки

Рисунок 16-19. Туберозный склероз: пятна-конфетти. Множественные мелкие пятна на ноге напоминают россыпь конфетти