Трофические язвы ног

Язвы ног чаще образуются у пожилых людей. Их причины — хроническая венозная или артериальная недостаточность либо периферическая сенсорная нейропатия. В связи с этим различают варикозные, ишемические и нейротрофические язвы. Язвы ног надолго ограничивают активность больных и нередко заживают только после излечения основного заболевания.

Эпидемиология и этиология

Пол

Варикозные язвы чаще развиваются у женщин.

Возраст

Варикозные язвы: средний и пожилой возраст. Ишемические язвы: старше 45 лет.

Этиология

В развитых странах самая частая причина (80% случаев) — хроническая венозная недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность (5—10%), нейропатия, сахарный диабет. Во многих случаях — различные сочетания этих заболеваний.

Частота

В США насчитывается 500 000—600 000 больных с язвами ног. В последнее время доля больных с хронической венозной недостаточностью уменьшается, а доля больных с артериальной недостаточностью возрастает, особенно среди пожилых.

Факторы риска

Варикозные язвы: травмы ног, истощение, малоподвижный образ жизни.

Наследственность

У половины больных язвами ног страдали близкие родственники. По-видимому, наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.

Анамнез

Варикозные язвы

Отеки ног и ноющие боли: усиливаются в положении стоя и уменьшаются при возвышенном положении ног. Варикозная экзема: зуд и мокнутие. При аутосенсибилиза-ции высыпания появляются на ладонях (мелкие плотные везикулы, как при дис-гидротической экземе).

Ишемические язвы

Перемежающаяся хромота и боли, которые по мере нарастания артериальной недоста- точности возникают и в покое, особенно по ночам. Боль, нередко очень сильная, нарастает при возвышенном положении ноги и уменьшается при ее опускании. Факторы риска: курение, сахарный диабет.

Нейротрофические язвы

Большинство больных давно страдает сахарным диабетом. Первые симптомы ней-ропатии — парестезии, боль, снижение болевой чувствительности стопы и голени. Из-за этого больные не замечают мелких травм, которые и служат причиной образования язв. Излюбленная локализация язв — пятки, подошвы (под головками плюсневых костей), большие пальцы.

Общее состояние

См. «Облитерирующий атеросклероз и ате-роэмболия» (с. 482) и «Хроническая венозная недостаточность» (с. 488).

Варикозные язвы

Кожа

Варикозные язвы всегда образуются на фоне отека и уплотнения тканей. Варикозные вены лучше видны в положении стоя. Элементы сыпи

•  Отек. Варикозная экзема. Склероз кожи и подкожной клетчатки (разрастание и уплотнение соединительной ткани). При лимфедеме иногда возникает гиперплазия эпидермиса — бородавчатая форма слоновости.

•  Язвы. Изъязвлению обычно предшествуют гипоксия кожи (багровое или фиолетовое пятно) и незначительная травма. Язвы поверхностные, с неровными подрытыми краями (рис. 17-9).

•  Варикозные язвы и варикозная экзема могут осложниться рожей и флегмоной. Рецидивы этих заболеваний еще больше нарушают лимфоотток, усугубляя лимфеде-му, склероз кожи и подкожной клетчатки и гиперпигментацию. В голеностопном суставе развивается фиброзный или костный анкилоз.

Рисунок 17-9. Варикозные язвы. У больного — хроническая венозная недостаточность (тот же случай, что и на рис. 17-7 и 17-8). Над медиальной лодыжкой — две язвы

Цвет. Бурый, красновато-бурый (рис. 17-9). Локализация. Медиальная поверхность нижней трети голени (рис. 17-9), над лодыжками (медиальной и латеральной), в проекции несостоятельных прободающих вен. В странах, где всегда носят обувь, варикозные язвы почти никогда не встречаются на стопе. При тяжелом ожирении варикозные язвы могут появиться на свисающих складках живота.

Ишемические язвы

Кожа

Элементы сыпи. Язвы имеют отвесные, четко очерченные края. Дно обычно покрыто струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии — отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа. Нет ни гиперпигментации, ни склероза кожи и подкожной клетчатки (рис. 17-10). Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Болезненность; отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях.

Расположение. Соответствует участку, кро-воснабжаемому пораженной артерией. Локализация. Часто травмируемые и подверженные сдавлению участки: над лодыжками (рис. 17-10) и костными выступами (передний край болыиеберцовой кости), пальцы ног.

Синдром Мартореля

Синдром Мартореля — это ишемические язвы, которые появляются на голенях при гипертонической болезни.

Кожа

Элементы сыпи. Язва с четко очерченными краями, окруженная венчиком гиперемии. Цвет. Красный венчик. Пальпация. Язвы очень болезненны. Боль уменьшается при опускании ноги. Локализация. Переднелатеральная поверхность голени, на границе между средней и нижней третью (рис. 17-11).

 

Нейротрофические язвы

 диабетическая стопа

Кожа

Стопы сухие, теплые, чувствительность отсутствует, пульс на артериях сохранен. Элементы сыпи. Язвы глубокие, часто с омо-золелыми краями. Нейрогенная артропатия (сустав Шарко) и отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной вазодилатацией. Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Сначала на больших пальцах, а затем на стопах теряется тактильная чувствительность. Позже исчезают ахиллов рефлекс и проприоцептивная чувствительность. Локализация. Часто травмируемые, подверженные сдавлению или деформированные участки стопы: подошва (под головками плюсневых костей), пятка, большой палец.

Другие органы

Сердечно-сосудистая система

Всем больным с язвами ног показано кардиологическое обследование, включающее исследование пульса на периферических артериях и измерение систолического АД на уровне лодыжек.

Нервная система

Всем больным с язвами ног показано неврологическое обследование.

Дифференциальный диагноз

Язва на ноге

Узелковый периартериит, узловатый васку-лит, кальцифилаксия, злокачественные новообразования (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), инфекции (туберкулез кожи, эктима, язва Бурули, гранулема купальщиков, проказа, глубокие микозы, хронический язвенный герпес, опоясывающий лишай, лейшмани-оз, сифилис, фрамбезия), травма, пролежень, попадание в ткани лекарственных средств для в/в введения, наркомания (в/в инъекции), лучевой дерматит, серповидно-клеточная анемия, гангренозная пиодермия, недостаточность пролиндипептидазы, липоидный некробиоз, патомимия.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

СОЭ, лейкоцитарная формула. Исключают серповидноклеточную анемию.

Биохимический анализ крови Уровень глюкозы в плазме.

Серологические реакции

Титр антинуклеарных антител, отборочные реакции на сифилис (при необходимости).

Посев

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию (стрептококки группы А, Staphylococcus aureus, реже — Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.).

Аппликационные пробы

При сочетании язвы с зудящим дерматитом нужно исключить аллергический контактный дерматит. Его часто вызывают лекарственные и косметические средства, содержащие неомицин, эфиры параоксибензой-ной кислоты, ланолин, нитрофурал, бацит-рацин, формальдегид.

Исследование кровотока

Измеряют систолическое АД на уровне лодыжек. Если пульс на задней большеберцо-вой и тыльной артерии стопы отсутствует или ослаблен, прибегают к допплеровско-му исследованию. Больным с артериальной недостаточностью перед операцией показана ангиография.

Лучевая диагностика

Рентгенография позволяет исключить остеомиелит. При необходимости проводят КТ, позитивную сцинтиграфию с галлием, сцинтиграфию и биопсию костей. При ней-рогенной артропатии у больных сахарным диабетом обычно страдают предплюсне-плюсневые суставы.

Биопсия

Если язва не заживает в течение 3 мес, показана биопсия; материал берут с края язвы. Исключают васкулит, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли кожи и злокачественное перерождение язвы.

Диагноз

Анамнез и клиническая картина (варикозное расширение вен, склероз кожи и подкожной клетчатки). Для подтверждения диагноза проводят соответствующие исследования.

Патогенез

Варикозные язвы

У половины больных язвы образуются после тромбоза глубоких вен, в остальных случаях причиной служит несостоятельность клапанов поверхностных или прободающих вен. Функция мышечно-венозной помпы нарушается при недостаточности или тромбо-

Рисунок 17-10. Ишемические язвы. На голени, стопе и над лодыжками — глубокие болезненные язвы. У больного — хроническая артериальная недостаточность. Нога холодная, пульс на артериях отсутствует, кожа переднего отдела стопы молочно-белого цвета зе глубоких вен голени, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен, артериовенозных свищах и нервно-мышечных заболеваниях. Нередко имеют место сразу несколько факторов. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, повышается их проницаемость для крупных молекул, и в периваскулярном пространстве откладывается фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных веществ, что способствует развитию ишемии и некроза. Мелкие травмы (царапины, ушибы) и контактный дерматит провоцируют образование язв.

Ишемические язвы

См. «Облитерирующий атеросклероз и ате-роэмболия» (с. 482).

Нейротрофические язвы

Диабетическая стопа — результат ишемии в сочетании с сенсорной нейропатией. Из-за ненормального распределения давления на стопу на костных выступах образуются омо-золелости, которые впоследствии изъязвляются. Эти язвы особенно часто инфицируются.

Течение и прогноз

Устранение причины обычно приводит к заживлению язвы, которое начинается с образования грануляционной ткани. Эпите-лизация происходит за счет сохранившихся придатков кожи и краевого эпидермиса.

Инфекции

Язвы легко инфицируются, на что указывает появление или усиление боли. Инфекция может затронуть лишь поверхностные ткани, образующие дно язвы, либо распространиться вглубь с развитием флегмоны, лимфангиита, бактериемии.

Зудящий дерматит

Воспаление и зуд могут быть обусловлены варикозной экземой, простым или аллергическим контактным дерматитом.

Злокачественное перерождение

После заживления язвы возможна псевдо-эпителиоматозная гиперплазия эпидермиса в пределах рубца. Это состояние нужно отличать от плоскоклеточного рака кожи. Хронические язвы через много лет могут перерождаться в плоскоклеточный, реже — в базальноклеточный рак кожи.

Варикозные язвы

При правильном лечении обычно заживают. Всегда рецидивируют, если не устранено основное заболевание.

Диабетическая стопа

Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к образованию язв на ногах. Причины: нарушения периферического кровообращения, нейропатия, инфекции и сниженная способность к регенерации.

Нейротрофические язвы

При наличии постоянного гнойного отделяемого из язвы исключают остеомиелит.

Лечение

Для ускорения заживления язв нужно устранить анемию, истощение, артериальную гипертонию, ожирение, отеки (сердечную, почечную или печеночную недостаточность). Больной должен как можно больше двигаться. Лечат депрессию, которой подвержены многие больные с хроническими язвами. При инфекционных осложнениях необходимы антибиотики.

Варикозные язвы

Рецидивируют, если не излечено основное заболевание. Для этого нужна операция или ежедневное ношение эластичных чулок. Снижение венозного давления. Возвышенное положение ног. Эластичные чулки (при сопутствующей артериальной недостаточности применяют с осторожностью). Еженедельно накладывают цинк-желатиновую повязку (сапожок Унны). Перемежающаяся пневматическая компрессия ног. Лечение дерматита. Независимо от формы дерматита (диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит или варикозная экзема) лечение начинают с влажных повязок (при мокнутии), а затем переходят на мази с кортикостероидами (сильнодействующими или средней силы действия).

При сухости кожи применяют вазелиновое масло.

Хирургическая обработка. Иссечение некро-тизированных тканей. Часто сменяемые повязки с физиологическим раствором. Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, лимфангиите, роже, флегмоне. Трансплантация кожи. При крупных язвах, выполненных сочными грануляциями, возможна пластика расщепленным или малыми полнослойными кожными лоскутами. Используют также культуры клеток собственного эпидермиса больного, выращенные in vitro.

Ишемические язвы

Симптоматическое лечение. Анальгетики. Улучшение кровоснабжения. Рекомендуют отказаться от курения, больше ходить (стимуляция роста коллатералей) и держать ноги в тепле. Лечат артериальную гипертонию и сахарный диабет. Головной конец кровати приподнимают.

Хирургическая обработка. Часто сменяемые повязки с физиологическим раствором. Некр-эктомия обычно противопоказана. Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, лимфангиите, роже, флегмоне. Реконструктивные операции на артериях. При изолированных атеросклеротических бляшках выполняют эндартерэктомию, при протяженном стенозе — протезирование или шунтирование артерии. Показания к хирургическому лечению: боли в покое, незаживающие язвы.

Диабетическая стопа Профилактика. Ношение ортопедической обуви позволяет правильно распределить давление на стопу.

Хирургическая обработка. Иссекают омозоле-лые края язвы. Хорошо отмоделированная гипсовая повязка позволяет устранить давление на изъязвленный участок стопы.

Рисунок 17-11. Синдром Марто-реля. Ишемическая язва голени при гипертонической болезни. Язва болезненна, покрыта коркой

Пролежни

Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью. Чаще всего от пролежней страдают прикованные к постели больные с нарушениями чувствительности или психическими расстройствами. Пролежни легко инфицируются, что приводит к разнообразным осложнениям — абсцессам, флегмонам, остеомиелиту, сепсису.

Синонимы: decubitus, декубитальная гангрена.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Пролежни образуются у больных любого возраста, но чаще всего — у пожилых, надолго прикованных к постели.

Частота

Среди госпитализированных больных с острой патологией — 3—14%, с хроническими заболеваниями — 15—25%, с патологией спинного мозга — 20—30%. Среди лежачих больных, которых лечат на дому, — 7—12%.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Факторы риска

Механическое давление на эпидермис, дерму и подкожную клетчатку приводит к ишемии и некрозу. Факторы риска: плохой уход, длительная неподвижность, нарушения чувствительности (психические расстройства, повреждения спинного мозга), артериальная гипотония, недержание кала и мочи, переломы, гипоальбуминемия, истощение.

Анамнез

Начало

При экстренной госпитализации пролежни образуются через 2 нед, а при полной неподвижности больного — еще раньше.

Жалобы

Если сохранена чувствительность, пролежни болезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Клиническая классификация пролежней. Образованию пролежней предшествует локальная гиперемия кожи — эритема, которая при диаскопии сменяется побледнением.

•  I стадия: эритема, не исчезающая при диаскопии. Целость кожи не нарушена.

•  II стадия (рис. 17-12): изъязвление и отслойка эпидермиса и верхнего слоя дермы. Эрозии, везикулы, пузыри, поверхностные язвы, экскориации.

•  III стадия: некроз всех слоев кожи (вплоть до фасции) с образованием глубокой кра-терообразной язвы.

•  IV стадия (рис. 17-13): некроз всех слоев кожи, подлежащих фасций, мышц, костей.

Сформировавшийся пролежень имеет широкое основание и образует конус, суживаясь по направлению к поверхности кожи. Некротизированные ткани на дне пролежня (струп) легко инфицируются. Признаки инфекции — гнойное отделяемое и гиперемия вокруг пролежня. Зловонный запах характерен для анаэробной инфекции. Размеры. Пролежням свойственно постоянно увеличиваться в размерах. В диаметре они достигают нескольких дециметров. Пальпация. Возможна болезненность. Края подрытые.

Локализация. Над костными выступами. В порядке убывания частоты: крестец (у 60%, рис. 17-13), седалищные бугры (рис. 17-12), большие вертелы, бугры пяточных костей, локти, колени, лодыжки, затылок.

Другие органы

Лихорадка, озноб, усиление боли в области пролежня — признаки начинающейся флегмоны или остеомиелита.

Дифференциальный диагноз

Инфекции (актиномикоз, хронический язвенный герпес, глубокие микозы), васку-лит, ожог, злокачественные новообразования (лимфомы кожи, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи), гангренозная пиодермия, парапроктит (наружный свищ).

Рисунок 17-12. Пролежень: II стадия. Над седалищным бугром — поверхностная язва с четкими границами. Подкожная клетчатка еще не поражена

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Лейкоцитоз и повышение СОЭ характерны для инфекционных осложнений (остеомиелит, сепсис).

Посев и выделение возбудителя в культуре клеток

Посев крови. Через 1—20 мин после начала хирургической обработки пролежня развивается преходящая бактериемия, которая длится 30—60 мин. Из крови часто выделяют анаэробных бактерий и полимикробную флору.

Посев экссудата. Посев отделяемого со дна пролежня не позволяет отличить обсеменение раневой поверхности от инфекционного осложнения. Поэтому проводят пункци-онную биопсию дна пролежня, нижнюю часть столбика ткани измельчают и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Инфекция, как правило, вызвана полимикробной флорой, что затрудняет выделение возбудителя. Чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus; стафилококков, устойчивых к метициллину; стрептококков группы А; энтерококков; Proteus mirabilis; Pseudomonas aeruginosa; Hae-mophilus influenzae (пролежни волосистой части головы); анаэробных бактерий и Вас-

teroides fragilis.

Выделение вируса в культуре клеток. Показано для исключения хронического язвенного герпеса.

Биопсия

Патоморфология кожи. Некроз эпидермиса; мерокриновые потовые железы и их протоки некротизированы и окружены инфильтратами из нейтрофилов и лимфоцитов. При глубоких пролежнях — клиновидные инфаркты подкожной клетчатки, тромбоз капилляров, набухание эндотелиальных клеток с последующим некрозом и реактивным воспалением.

Биопсия кости. Показана при подозрении на остеомиелит. Проводят гистологическое исследование и посев биоптата.

Лучевая диагностика

Рентгенография и сцинтиграфия костей не всегда позволяют отличить остеомиелит от деформации костей, обусловленной непрерывным давлением.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При осложнениях — биопсия, посев и лучевая диагностика. Признаки остеомиелита:

долго незаживающий пролежень, повышенная СОЭ, лейкоцитоз и рентгенологическая картина поражения кости. Сочетание этих признаков имеет место в 90% случаев.

Патогенез

Среднее давление крови в капиллярах кожи составляет 25 мм рт. ст. Если внешнее давление на кожу превышает 30 мм рт. ст., сосуды спадаются и окружающие ткани начинают страдать от гипоксии. Чем сильнее давление и чем дольше оно действует, тем тяжелее ишемическое повреждение тканей. Чтобы избежать ишемии и образования пролежня, нужно поворачивать больного в постели каждые 1—2 ч. Присоединение бактериальной инфекции приводит к быстрому увеличению размеров пролежня, остеомиелиту, бактериемии, сепсису. Пролежень не заживает, пока не ликвидирована инфекция.

Течение и прогноз

Если внешнее давление устранить на ранних стадиях развития пролежня, местное кровообращение восстанавливается. Более того, периодическое давление на кожу повышает ее устойчивость к ишемии. Долго незаживающие пролежни в 32—81 % случаев осложняются остеомиелитом. При флегмоне и остеомиелите пролежни заживают медленно и только после назначения антибиотиков. В целом, появление пролежней в 4 раза увеличивает риск тяжелых осложнений и смертельного исхода. При сепсисе прогноз особенно неблагоприятный. При правильном лечении пролежни I и II стадий заживают за 1—2 нед, пролежни III и IV стадий — за 6—12 нед. Хирургическая обработка пролежней сопряжена с риском бактериемии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Показана при наличии факторов риска. Как минимум каждые 2 ч больного поворачивают в постели, массируют участки, на которых обычно образуются пролежни, и внимательно осматривают кожу.

Соблюдают следующие правила.

•  Для уменьшения давления на кожу используют надувные матрасы.

•  Больного перемещают и поворачивают осторожно, избегая трения и растяжения кожи.

•  Кожу поддерживают в чистом и сухом состоянии. Для обмывания используют мягкие моющие средства.

•  Туалет кожи после мочеиспускания и дефекации, подкладывание пеленок при недержании мочи, осушение потной кожи. Мочу, кал, пот, раневой экссудат удаляют с кожи как можно быстрее.

•  Головной конец кровати приподнимают не более чем на 30°.

•  Полноценное питание. При истощении — витамин С и препараты цинка.

•  Ранняя активизация.

Пролежни I и II стадий

При эрозиях используют влажные стерильные повязки с антибиотиками (неомицин противопоказан); для очищения раны от некротизированных тканей — влажно-высыхающие повязки с физиологическим раствором. Если за 2 нед пролежень заживает менее чем на треть, применяют синтетические покрытия из гидрогеля или гидроколлоида.

Пролежни III и IV стадий Хирургическое лечение: некрэктомия, удаление костных выступов, трансплантация кожи или пластика местными тканями.

Инфекционные осложнения Остеомиелит. Антимикробная терапия в течение 4—6 нед с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. Иногда требуется секвестрэктомия. Преходящая бактериемия. Лечение обычно не требуется.

Сепсис. Проявляется высокой лихорадкой, ознобом, артериальной гипотонией, тахикардией и тахипноэ. При появлении этих признаков начинают антибиотикотерапию, выбрав препарат на основании результатов посева и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Рисунок 17-13. Пролежень: IV стадия. Огромная язва, покрытая черным струпом, в крестцовой области. Некротизированы все слои кожи и подлежащая фасция