Трихомикозы

Болезни, которые возникают при поражении волос дерматофитами, называют трихоми-козами. В зависимости от локализации различают дерматофитию волосистой части головы, дерматофитию бороды и усов и фолликулит, вызванный дерматофитами.

Дерматофития волосистой части головы

При этой форме дерматофитии поражаются волосы и кожа волосистой части головы. Для подострых и хронических инфекций характерны шелушащиеся очаги облысения. При острых инфекциях наблюдаются воспаление волосяных фолликулов, нагноение, образование глубоких болезненных узлов и рубцовая алопеция.

Синонимы: tinea capitis, стригущий лишай, трихофития, микроспория.

Эпидемиология и этиология

Этиология

США и Западная Европа. В настоящее время 90% случаев дерматофитии волосистой части головы обусловлено Trichophyton tonsu-rans, остальные — Microsporum canis, Mic-rosporum gypseum, Trichophyton mentagro-phytes, Trichophyton rubrum. Раньше самым частым возбудителем был Microsporum au-douinii.

Восточная и Южная Европа, Северная Африка. Основной возбудитель — Trichophyton vio-laceum.

Возраст

Дети младшего возраста и школьники (чаще всего — 6—10 лет). После 16 лет заболевание встречается редко. Взрослые больные — преимущественно сельские жители.

Раса

Негры болеют намного чаще.

Заражение

Источники инфекции — человек (больной или носитель), животные, загрязненные спорами грибов предметы обихода. Заражение спорами грибов происходит через дефекты кутикулы волоса и эпидермиса. Microsporum audouinii (пути передачи — контактный, от больного ребенка к здоровому, и контактно-бытовой при стрижке волос, через головные уборы, спинки кресел в общественных местах), Microsporum canis (путь передачи — контактный, от домашних животных к детям, далее от ребенка к ребенку) и Trichophyton tonsurans вызывают невоспалительные формы заболевания, при которых поражаются только стержни волос. При заражении Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, Trichophyton verrucosum и некоторыми другими грибами заболевание может сопровождаться воспалением.

Факторы риска

Фавус: истощение, изнурение, хронические болезни.

Частота

В условиях скученности, например в школах и домах престарелых, возможно возникновение эпидемий. В городах инфицировано 4% белых и 12,7% темнокожих детей.

Классификация

Возбудителей трихомикозов делят на две группы: грибы-эктотриксы, которые поражают наружное корневое влагалище волоса, и грибы-эндотриксы, поражающие мозговое и корковое вещество стержня волоса. Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрикса-ми. Инфекция сосредоточена в наружном корневом влагалище. Гифы гриба проникают в кутикулу волоса. При образовании арт-роконидиев кутикула разрушается. К гри-бам-эктотриксам относятся Microsporum spp. (Microsporum audouinii и Microsporum canis, рис. 25-12).

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотрик-сами. Инфекция сосредоточена в мозговом и корковом веществе волоса, где и образуются артроконидии. Кутикула волоса не повреждается. К грибам-эндотриксам относятся Trichophyton spp. (в Северной Америке чаще встречается Trichophyton tonsurans, в Европе, Азии и Африке — Trichophyton vio-laceum).

• «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Этот трихомикоз напоминает себорейный дерматит (рис. 25-13). Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос.

Рисунок 25-12. Дерматофития волосистой части головы: «серое пятно». Большой круглый очаг облысения, густо покрытый чешуйками. Волосы обломаны у поверхности кожи, поэтому очаг похож на скошенное поле. Пеньки волос и чешуйки эпидермиса при осмотре под лампой Вуда дают зеленое свечение. При посеве обнаружен Microsporum cards

Рисунок 25-13. Дерматофития волосистой части головы: «черноточечная» дерматофития. У этой четырехлетней негритянки алопецию в лобно-теменной области обнаружили только после того, как ее грудная сестра заболела дерматофитией туловища. Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос. Нет ни боли, ни зуда, ни воспаления. При посеве выявлен Trichophyton tonsurans

•  Керион. Трихомикоз, протекающий с воспалением волосяных фолликулов, нагноением и образованием глубоких болезненных узлов (рис. 25-14). Синоним: керион Цельса.

•  Фавус. Трихомикоз, при котором в разрушенном веществе волоса наряду с артро-конидиями находят пузырьки воздуха. В Западной Европе и Северной Америке заболевание встречается редко; а на Ближнем Востоке и в Южной Африке оно широко распространено (рис. 25-15). Синоним: парша.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Очаги облысения, при воспалении — боль и болезненность при надавливании.

Физикальное исследование

Волосы и кожа волосистой части головы Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрикса-ми. Очаги облысения, покрытые чешуйками и похожие на серые пятна (рис. 25-12). Волосы становятся хрупкими и обламываются чуть выше уровня кожи. Мелкие очаги сливаются в более крупные. Обильное шелушение, воспалительная реакция незначительна.

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотрикса-ми. Различают следующие клинические формы.

•  «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос; они хорошо видны у темноволосых больных (рис. 25-13). Очаги не имеютчет-ких границ, бывает диффузное поражение. Клиническая картина напоминает се-борейный дерматит.

•  Керион. Болезненные узлы или бляшки, мягкие на ощупь (рис. 25-14). Из отверстий волосяных фолликулов, как мед из пчелиных сот, выделяется гной. Пораженные волосы не ломаются, а расшатываются и выпадают. Их легко и безболезненно можно удалить пинцетом. После заживления возникает рубцовая алопеция.

•  Фавус. Скутулы — толстые, спаянные с кожей желтые корки, из которых торчат оставшиеся волосы (рис. 25-15). Скутулы состоят из разрушенных кератиноцитов, высохшего экссудата и гифов гриба. Характерен неприятный «мышиный» запах. Атрофия кожи, рубцевание, рубцовая алопеция.

Другие органы

Пустулезная сыпь, увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы (лимфаденит).

Дифференциальный диагноз

Шелушащийся очаг облысения (серое пятно) Себорейный дерматит, псориаз, диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, гнездная алопеция. «Черноточечная» дерматофития Себорейный дерматит, псориаз, себопсори-аз, диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, дискоидная красная волчанка, гнездная алопеция. Керион

Флегмона, фурункул, карбункул. Фавус Импетиго, эктима, норвежская чесотка.

Дополнительные исследования

Осмотр под лампой Вуда Показан всем больным с шелушащимся очагом на волосистой части головы или алопецией неясного происхождения. Microspo-rum canis и Microsporum audouinii дают ярко-зеленое свечение, Trichophyton tonsurans не светится.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Образец должен содержать корни волос и чешуйки эпидермиса. Материал собирают с помощью зубной щетки и пинцета. В чешуйках находят гифы и артроспоры. Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрик-сами: гифы и артроспоры в кутикуле волоса. Трихомикозы, вызываемые грибами-эн-дотриксами: артроспоры в веществе волоса. Фавус: свободно расположенные цепочки артроспор и пузырьки воздуха в веществе волоса.

Посев на среды для грибов

Сухой зубной щеткой энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают ее щетинками к питательной среде. Для сбора материала можно использовать и влажный ватный тампон. Колонии дерматофи-тов вырастают через 10—14 сут.

•  Грибы-эктотриксы: Microsporum spp., Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton ver-rucosum.

•  Грибы-эндотриксы: Trichophyton tonsurans,

Рисунок 25-14. Дерматофития волосистой части головы: керион. На коже головы — крупное опухолевидное образование со множеством отверстий, из которых при надавливании сочится гной. Из-за сходства этой картины с сотовым медом болезнь и получила свое название (в переводе с греческого «керион» означает «соты»). Прикосновение вызывает сильнейшую боль. Волосы в очаге поражения отсутствуют

Trichophyton violaceum, Trichophyton sou-danense и Trichophyton schoenleinii.

•  Фавус: обычно — Trichophyton schoenleinii, реже — Trichophyton violaceum, Mic-rosporam gypseum.

Посев на среды для бактерий

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Течение и прогноз

Без лечения керион и фавус, особенно если присоединяется стафилококковая инфекция, заканчиваются рубцовой алопецией. При своевременном назначении внутрь противогрибковых средств волосы, как правило, отрастают вновь. Фавус может длиться годами, вплоть до окончания полового созревания.

Лечение и профилактика

Профилактика

Желательно осмотреть всех детей, с которыми больной ребенок контактировал в школе и дома. Это позволит выявить и заболевших, и носителей. При носительстве применяют шампуни с сульфидом селена и кетоконазолом.

Противогрибковые средства

При дерматофитии волосистой части головы средства для наружного применения неэффективны.

Лечение продолжают до исчезновения симптомов и получения отрицательного результата посева на грибы.

Внимание: эффективность противогрибковых средств для приема внутрь убывает, а частота побочных эффектов возрастает в ряду: тербинафин и итраконазол —> кетокона-зол —> гризеофульвин. Гризеофульвин

•  Дети. Продолжительность лечения от 6 нед до нескольких месяцев. Для усиле- ния всасывания препарат принимают вместе с жирной пищей:

— высокодисперсный гризеофульвин назначают в дозе 15 мг/кг/сут, максимальная суточная доза — 500 мг;

— сверхвысокодисперсный гризеофульвин назначают в дозе 10 мг/кг/сут.

•  Взрослые:

— шелушащийся очаг облысения («серое пятно»): 250 мг 2 раза в сутки в течение 1—2 мес;

— «черноточечная» дерматофития: нужны более высокие дозы и более длительное лечение (вплоть до получения отрицательных результатов микроскопии и посева);

— керион: 250 мг 2 раза в сутки в течение 4—8 нед; горячие компрессы, при стафилококковой суперинфекции — антибиотики.

Кетоконазол. Препарат выпускается в таблетках по 200 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

• Дети: 5 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 200—400 мг/сут. Итраконазол. Препарат выпускается в капсулах по 100 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

•  Дети: 5 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 200 мг/сут.

Тербинафин. Препарат выпускается в таблетках по 250 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

•  Дети: 10 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 250 мг/сут.

Другие средства

Преднизон. При тяжелом течении кериона детям назначают преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в течение 14 сут. Антибиотики. При стрептококковых и стафилококковых суперинфекциях назначают внутрь эритромицин, диклоксациллин, це-фалексин.

Хирургическое лечение

При керионе показано дренирование.

Рисунок 25-15. Дерматофития волосистой части головы: фавус. Обширный очаг облысения, в пределах которого наблюдаются атрофия кожи, рубцевание и скутулы — желтоватые толстые корки, пронизанные сохранившимися волосами. При посеве выявлен Trichophyton schoenleinii