Токсический шок

Токсический шок характеризуется внезапным повышением температуры тела, артериальной гипотонией, покраснением кожи и слизистых и полиорганной недостаточностью. Причина — токсин, который вырабатывают некоторые штаммы Staphylococcus aureus. Токсический шок часто возникает у женщин, пользующихся тампонами во время менструации. Синоним: синдром токсического шока.

Эпидемиология и этиология

Возраст

В США: при токсическом шоке, связанном с использованием тампонов во время менструации, средний возраст больных составляет 23 года; в остальных случаях — 27 лет.

Пол

В США: до 1984 года 99% больных — женщины, после 1984 года 55% больных —женщины.

Раса

В США: при токсическом шоке, связанном с использованием тампонов во время менструации, белые составляют 97% больных; в остальных случаях — 87%.

Этиология

Staphylococcus aureus, продуцирующий токсин TSST-1, а также некоторые стрептококки группы А (стрептококковый токсический шок).

Факторы риска

Токсический шок, связанный с использованием тампонов во время менструации. Влагалищные тампоны с высокой поглощающей способностью.

Токсический шок другой этиологии. Ожоги, язвы, травмы кожи и глаз, хирургические раны, тампонада носа, послеродовые инфекции, барьерные методы контрацепции (противозачаточная губка, влагалищная диафрагма). Грипп.

Стрептококковый токсический шок. Сахарный диабет, заболевания периферических сосудов.

Сопутствующие заболевания

Токсический шок может осложнять многие стафилококковые инфекции, в том числе вторичные инфекции кожи при различных дерматозах.

Анамнез

Инкубационный период При использовании тампонов во время менструации — дольше, чем в остальных случа- ях. После хирургических вмешательств — менее 4 сут.

Жалобы

Использование тампонов во время менструации. Токсический шок в прошлом (иммунитет вырабатывается только у половины женщин). Внезапная лихорадка, снижение АД, ощущение покалывания в кистях и стопах, пятнисто-папулезная сыпь, зуд.

Общее состояние

Мышечная слабость, боль в мышцах и болезненность при пальпации, головная боль, дезориентация, оглушенность, судороги, про-фузный понос, одышка.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  По всему телу — мелкоточечная пятнистая сыпь, более выраженная вокруг очага инфекции (как при скарлатине, см. с. 652). Редко — петехии, пузыри. Плотный отек (после надавливания не остается ямки). В последующем — шелушение и слущивание кожи на ладонях и подошвах (рис. 24-6).

•  Если токсический шок не связан с использованием тампонов во время менструации, осматривают кожу в поисках очага инфекции.

•  Стрептококковый токсический шок. Очаг инфекции: флегмона, послеродовой сепсис, некротический фасциит, ветряная оспа (у детей), бессимптомный стрептококковый фарингит (редко).

Локализация. Отек наиболее выражен на лице, кистях и стопах.

Слизистые

Влагалище: забытые тампоны удаляют. Покраснение и инъекция конъюнктив, гиперемия слизистых рта, языка, глотки, влагалища, барабанной перепонки. Красный земляничный язык. Кровоизлияния под конъюнктиву. Изъязвление слизистых рта, влагалища, пищевода и мочевого пузыря.

Рисунок 24-6. Токсический шок. Причина заболевания — использование тампонов во время менструации. Неделю назад отмечалась распространенная эритема, сейчас — крупнопластинчатое шелушение на ладонях, подушечках пальцев и запястьях

Другие органы

Лихорадка, артериальная гипотония, полиорганная недостаточность. Осложнения со стороны почек и ЦНС чаще встречаются при токсическом шоке, не связанном с использованием тампонов во время менструаций.

Дифференциальный диагноз

Заболевания, обусловленные бактериальными токсинами

Синдром ошпаренной кожи, скарлатина, гастроэнтерит.

Местные инфекции, сопровождающиеся болью в животе и шоком

Инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания матки и придатков, инфицированный аборт, гастроэнтерит. Системные инфекции

Септический шок при менингококковой, гонококковой, пневмококковой инфекции и инфекциях, вызванных Haemophilus influ-enzae типа В; лептоспироз; корь; пятнистая лихорадка Скалистых гор; клещевые пятнистые лихорадки Старого Света (марсель-ская лихорадка, североазиатский, австралийский и японский клещевые риккетси-озы); аденовирусные и энтеровирусные инфекции; болезнь легионеров; токсоплазмоз. Заболевания неизвестной этиологии Болезнь Кавасаки. Неинфекционные заболевания Системная красная волчанка, ревматическая атака, лекарственная токсидермия (полиморфная экссудативная эритема, в том числе синдром Стивенса—Джонсона), ювениль-ный ревматоидный артрит.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Отделяемое из влагалища, раневой экссудат: множество лейкоцитов, гроздевидные скопления грамположительных кокков.

Посев

Отделяемое из влагалища, раневой экссудат, инородные тела: Staphylococcus aureus, продуцирующий токсин TSST-1. Стрептококковый токсический шок: в крови и в материале, взятом из первичного очага инфекции, — стрептококки группы А.

Патоморфология кожи Некроз эпидермиса, вакуолизация на границе эпидермиса и дермы, субэпидермаль-ные везикулы; воспалительная инфильтрация дермы незначительна или отсутствует.

Диагноз

Диагностические критерии токсического шока.

•  Лихорадка. Температура тела > 38,9°С.

•  Сыпь. Красная мелкоточечная, по всему телу (эритродермия).

•  Шелушение. Начинается через 1 —2 нед после начала заболевания; особенно выражено на ладонях, подошвах, пальцах рук и ног.

•  Артериальная гипотония. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. (у взрослых). У детей младше 16 лет — менее 5-го возрастного процентиля. Ортостатическая гипотония, головокружение, обмороки.

•  Поражение по крайней мере трех систем органов. См. табл. 24-Б.

Патогенез

Размножаясь в ранах и инородных телах, стафилококки вырабатывают токсин TSST-1. Токсин всасывается в кровь и вызывает снижение тонуса сосудов, выход плазмы в ин-терстициальное пространство и падение АД. Быстрое снижение АД ведет к ишемии тканей и полиорганной недостаточности.

Течение и прогноз

Диагноз нередко затруднен из-за многообразия клинических проявлений токсического шока. Осложнения: артериальная гипотония, респираторный дистресс-синдром взрослых, нарушения сократимости миокарда, нарушения ритма сердца, энцефалопатия, острая почечная недостаточность, метаболический ацидоз, некроз печени, ДВС-синдром.

Если женщина продолжает пользоваться тампонами, нередки рецидивы токсического шока (иммунитет вырабатывается толь- ко у половины больных). Назначение антибиотиков и отказ от тампонов значительно снижают риск рецидива.

В остальных случаях токсический шок рецидивирует редко, но летальность при нем выше. Летальность при стрептококковом токсическом шоке достигает 25—50%.

Лечение                                                

Госпитализация в реанимационное отделение.

Хирургическое лечение

Удаляют инородные тела. Дренируют очаг инфекции.

Антибиотики

Назначают в/в антибиотики, активные в отношении стафилококков.

Интенсивная терапия

Наблюдение за функциями жизненно важных органов; возмещение потерь жидкости и электролитов; парентеральное питание. В тяжелых случаях — метилпреднизолон.