Споротрихоз

Споротрихоз обычно развивается в результате повреждения кожи. В месте внедрения возбудителя появляется изъязвленный узел, затем присоединяются лимфангиит и регионарный лимфаденит. При ослабленном иммунитете инфекция распространяется гематогенным путем из первичного очага (кожного или легочного) и возникает диссеминирован-ный споротрихоз.

Синонимы: sporotrichosis, болезнь Шенка.

Эпидемиология и этиология

Пол

Мужчины болеют чаще, особенно — диссе- минированным споротрихозом.

Этиология

Возбудитель — Sporothrix schenckii, обитает в почве. Проявляет диморфизм. В тканях существует в виде овальных или сигарообразных дрожжевых клеток, которые называют «челноками».

Группы риска

Садовники; фермеры; продавцы цветов; ко-силыцики газонов; сельскохозяйственные рабочие; лесники; рабочие, занятые на производстве бумаги; старатели; лаборанты. В Уругвае 80% случаев споротрихоза возникают после царапин, нанесенных броненосцами.

Заражение

Чаще всего заражение происходит при повреждении кожи колючками, шипами, занозами, осколками стекла (в лаборатории) — достаточно глубоком, чтобы возбудитель попал в подкожную клетчатку. Более редкие механизмы заражения — вдыхание, аспирация и проглатывание инфицированного материала, ведущие к висцеральному спо-ротрихозу. Заболевание спорадическое, однако возможны эпидемии. Источниками инфекции могут быть кошки.

География

Заболевание распространено повсеместно, но чаще встречается в тропическом климате. Гриб обитает в почве, сене, соломе, во мху, его обнаруживают на шипах розы и барбариса, на щепках и стружках.

Факторы риска

Сахарный диабет, алкоголизм. Диссемини-рованный споротрихоз: ВИЧ-инфекция; злокачественные новообразования, включая гемобластозы; иммуносупрессивная терапия.

Анамнез

Инкубационный период

В среднем 3 нед после травмы (от 3 сут до

12 нед). Боль и лихорадка нехарактерны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Споротрихозный шанкр. Наблюдается в 40% случаев. В месте травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, которые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Окружающая кожа приобретает розовый или лиловый цвет. Формируется споротрихозный шанкр (рис. 26-3) — безболезненная язва на плотном основании, с неровными подрытыми краями. Увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов.

•  Лимфатический (споротрихоидный) споротрихоз. См. рис. 26-4. Наблюдается в 60% случаев. Возникает из-за распространения инфекции из первичного очага (спо-ротрихозного шанкра) по лимфатическим сосудам. Лимфангиит: плотный толстый тяж с множественными узлами по ходу дренирующего лимфатического сосуда.

•  Кожный споротрихоз. Язвы, покрытые корками; бляшки с бородавчатой поверхностью; очаги, похожие на эктиму и гангренозную пиодермию; папулы и бляшки на инфильтрированном основании.

•  Диссеминированный споротрихоз. Инфекция распространяется гематогенным путем, поражает кожу, суставы, глаза, мозговые оболочки. Генерализованная сыпь: узлы и язвы, покрытые корками.

Расположение. Типичная картина — споротрихозный шанкр, плотный узловатый тяж по ходу лимфатического сосуда (рис. 26-4) и увеличенные регионарные лимфоузлы — носит название «споротрихоидного поражения».

Рисунок 26-3. Споротрихоз: споротрихозный шанкр. В месте внедрения возбудителя — язва, окруженная темно-розовой кожей. Увеличены подмышечные лимфоузлы

Локализация. Чаще всего — споротрихозный шанкр на тыльной поверхности кисти или на пальце в сочетании с лимфангиитом предплечья. Кожный споротрихоз: у детей — лицо, у взрослых — руки. Диссеминирован-ный споротрихоз: генерализованная сыпь, за исключением ладоней и подошв.

Другие органы

Легкие. При первичном поражении легких прогноз значительно хуже, чем при кожной инфекции.

Суставы. Лучезапястные, локтевые, голеностопные, коленные суставы увеличены в объеме и болезненны (часто — еще до появления высыпаний).

При гематогенной диссеминации возбудителя поражаются кости, мышцы, суставы, внутренние органы, ЦНС.

Дифференциальный диагноз

Споротрихозный шанкр

Туберкулез кожи; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; туляремия; фелиноз; первичный сифилис.

Лимфатический споротрихоз Споротрихоидное поражение встречается при очень многих инфекциях.

•  Частые возбудители: Mycobacterium mari-num, Nocardia brasiliensis, Leishmania bra-siliensis, Francisella tularensis (туляремия).

•  Редкие возбудители: Nocardia asteroides, Mycobacterium chelonei, Leishmania major.

•  Очень редкие возбудители: Mycobacterium kansasii, Blastomyces dermatitidis, Coc-cidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Streptococcus pyo-genes (стрептококки группы A), Staphy-lococcus aureus, Pseudomonas pseudomallei (мелиоидоз), Bacillus anthracis (сибирская язва).

Кожный споротрихоз

Пиодермии, гранулема инородного тела, дерматофитии, североамериканский блас-томикоз, хромомикоз, лейшманиоз. Диссеминированный споротрихоз Диссеминированная акантамебная инфекция (возбудитель Acanthamoeba spp.), крип-тококкоз.

Дополнительные исследования

Мазки-отпечатки

Проводят биопсию узла (язвы), прикладывают предметное стекло к внутренней поверхности биоптата, препарат обрабатывают гидроксидом калия. При диссеминиро-ванном споротрихозе (как правило, при СПИДе) под микроскопом видны сигарообразные клетки, которые называют «челноками».

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Материал для мазка берут из покрытого коркой очага поражения — из-под корки. При диссеминированном споротрихозе (как правило, при СПИДе) в мазке видны сигарообразные клетки.

Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. Гигантские клетки Лангханса, микроабсцессы. Как правило, выявить возбудителя (сигарообразные клетки диаметром 1—3 мкм и длиной 3— 10 мкм) удается только у больных с иммунодефицитом.   

Посев

Для посева используют биопсийный материал. Рост колоний гриба начинается через несколько суток.

Серологические реакции

Неинформативны.

Диагноз

Клиническая картина и результаты посева.

Патогенез

Попадая в подкожную клетчатку, Sporothrix schenckii размножается и постепенно рас- пространяется по дренирующему лимфатическому сосуду. Вдоль этого сосуда возникают вторичные очаги поражения. Попадая в легкие (что бывает крайне редко), гриб служит причиной образования гранулем, напоминающих туберкулезные. Возможна гематогенная диссеминация возбудителя из кожных или легочных очагов.

Течение и прогноз

Самостоятельное излечение нехарактерно. После завершения курса лечения часто наблюдаются рецидивы. Диссеминированный споротрихоз у ВИЧ-инфицированных почти не поддается лечению.

Лечение

Насыщенный раствор йодида калия

Назначают 3—4 г/сут внутрь в три приема. Менее эффективен, чем другие противогрибковые средства. При диссеминированном споротрихозе не применяют.

Противогрибковые средства Прием внутрь

•  Препарат  выбора: итраконазол,  200— 600 мг/сут. Особенно эффективен при поражении кожи и лимфатических сосудов, менее эффективен при поражении костей, суставов и легких.

•  Препараты резерва: флуконазол, 200— 400  мг/сут,  или  кетоконазол,   400— 800 мг/сут.

В/в введение

•  Амфотерицин В применяют при диссеминированном споротрихозе, при поражении легких, а также при непереносимости противогрибковых средств для приема внутрь.

Рисунок 26-4. Споротрихоз: лимфангиит. На указательном пальце, в месте внедрения возбудителя, — лиловая папула. Далее инфекция распространялась вдоль дренирующего лимфатического сосуда — на кисти и предплечье виден выпуклый лиловый тяж, по ходу которого в коже и подкожной клетчатке пальпируются плотные узлы. Эта картина настолько типична для лимфатического споротрихоза, что получила название «споротрихо-идного поражения»