Скарлатина

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением небных миндалин, кожи и слизистых. Заболевание вызывают стрептококки группы А, продуцирующие эритрогенный токсин. Синоним: scarlatina.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети.

Этиология

Обычно стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes). Изредка — штаммы Sta-phylococcus aureus, вырабатывающие эритрогенный токсин.

Анамнез

Инкубационный период

Сыпь появляется на первые—третьи сутки болезни.

Контакты

Источником инфекции могут быть члены семьи — носители стрептококков.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Ворота инфекции. Фарингит, тонзиллит. Инфицированная рана (в том числе операционная). Импетиго.

•  Сыпь. Красная, мелкоточечная. Появляется сначала на груди. Щеки краснеют, а носогубный треугольник остается бледным. Основной элемент — розеола. Постепенно сыпь становится настолько густой, что ее элементы сливаются. Интенсивность высыпаний различна: от легкой или умеренной эритемы на туловище до обильной геморрагической сыпи. В кожных складках — темно-красные полосы, образованные петехиями (симптом Пас-тиа, рис. 24-13).

•  Петехии. Появляются из-за повышенной ломкости капилляров (симптом Румпеля— Лееде: появление петехий после кратковременного сдавливания плеча манжеткой от тонометра). Расположены беспорядочно.

•  Шелушение. Через 4—5 сут высыпания тускнеют, а кожа начинает шелушиться. На туловище — отрубевидное шелушение, на ладонях (рис. 24-14) и подошвах — крупнопластинчатое. При легких формах скарлатины сыпь и фарингит часто остаются незамеченными, а больной обращается к врачу только из-за шелушения. Цвет. От розового до багрового. Сыпь плохо видна у темнокожих больных. Носогубный треугольник — бледный. Пальпация. На ощупь кожа напоминает наждачную бумагу.

Расположение. Самые яркие высыпания — в кожных складках: на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, локтевых и подколенных ямках (симптом Пастиа). Локализация. Сначала — туловище, позже — конечности. Самые яркие высыпания — в местах сдавления кожи и кожных складках. Симптом Пастиа: локтевые ямки, подмышечные впадины. На ладонях и подошвах сыпи обычно нет.

Слизистые

•  Ворота инфекции. Острый тонзиллит (ангина): небные миндалины отечны, гипе-ремированы, покрыты пленчатым налетом. Тонзиллит иногда протекает легко и остается незамеченным.

•  Сыпь. Слизистая глотки гиперемирована. Язык сначала покрыт белым налетом, сквозь который видны красные отечные сосочки (белый земляничный язык). На 4—5-е сутки налет сходит, обнажая ярко-красную слизистую (красный земляничный язык, рис. 24-15). На мягком небе — мелкоточечная сыпь и петехии.

Стрептококковый токсический шок Развивается при инфекциях мягких тканей, вызванных стрептококками группы А. Характерны интоксикация, полиорганная недостаточность, скарлатиноподобная сыпь.

Другие органы

Нередки высокая лихорадка, головная боль, тошнота, рвота. Фарингит и тонзиллит сопровождаются увеличением передних шейных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Генерализованная сыпь

Скарлатиноподобный синдром (возбудитель — Staphylococcus aureus; тонзиллит, фарингит, земляничный язык и высыпания на мягком небе отсутствуют); токсический шок,

Рисунок 24-13. Скарлатина: симптом Пастиа. Мелкоточечная сыпь внизу живота и на бедрах. Элементы сыпи постепенно сливаются. Вдоль паховых складок — темно-красные линии, образованные петехиями болезнь Кавасаки, вирусные инфекции, лекарственная токсидермия.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Для исследования используют раневой экссудат, а при импетиго — мазки с поверхности кожи. Стрептококки группы А: цепочки грамположительных кокков; Staphylococcus aureus: гроздевидные скопления грамположительных кокков.

Экспресс-анализ на антигены стрептококков

Позволяет обнаружить антиген стрептококков группы А в мазке из зева.

Посев

Посев мазка из зева и раневого экссудата позволяет установить возбудителя.

Серологические реакции Позволяют выявить антитела к токсинам и ферментам, продуцируемым стрептококками группы А (стрептолизину О, гиалурони-дазе, стрептокиназе, дезоксирибонуклеазе В и НАД⁺-нуклеозидазе), и внутриклеточным антигенам этих бактерий (М-антиген, антиген стрептококков группы А). Эти реакции часто используют для того, чтобы подтвердить перенесенную стрептококковую инфекцию у больных, страдающих ее осложнениями (ревматизм, гломерулонефрит).

Устаревшие диагностические тесты Реакция Шульца—Чарльтона: при скарлатине внутрикожное введение антитоксической антистрептококковой сыворотки приводит к угасанию сыпи в месте инъекции. Реакция Дик: внутрикожное введение эрит-рогенного токсина вызывает покраснение в месте инъекции (положительная реакция означает, что антитоксических антител нет).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами экспресс-анализа на антигены стрептококков или посева мазка из зева.

Патогенез

Эритрогенный токсин вырабатывают только лизогенные (то есть содержащие в своем геноме геном умеренного бактериофага) стрептококки. В ответ на поступление эрит-рогенного токсина в организм образуются антитоксические антитела. Однако разные штаммы стрептококков вырабатывают несколько разные токсины. Антитоксический иммунитет предотвращает повторное заболевание скарлатиной только в том случае, если инфекция вызвана одним и тем же штаммом. Некоторые штаммы Staphylococcus aureus также продуцируют эритрогенный токсин и вызывают у человека скарла-тиноподобный синдром.

Течение и прогноз

Патогенное действие стрептококков группы А не исчерпывается продукцией эритро-генного токсина. Попадая в кровоток, стрептококки вызывают лихорадку, тяжелую интоксикацию и образование очагов инфекции в других органах. Среди гнойных осложнений скарлатины — перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, средний отит, острый синусит, гнойный шейный лимфаденит.

'Аллергические осложнения скарлатины — ревматизм, острый гломерулонефрит и узловатая эритема — развиваются в отсутствие лечения. В последние десятилетия заболеваемость скарлатиной уменьшилась, однако в настоящее время она снова возрастает.

Лечение

Симптоматическое лечение Аспирин или парацетамол при высокой температуре и боли.

Антибиотики

Цель — уничтожение стрептококков и профилактика ревматизма. Препараты выбора

•  Бензатинбензилпенициллин: взрослым — 1,2 млн ед в/м однократно; детям, весящим менее 30 кг, — 600 000 ед в/м однократно.

•  Феноксиметилпенициллин: по 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

При аллергии к пенициллинам

•  Эритромицина эстолат, 20—40 мг/кг/сут внутрь, или эритромицина этилсукцинат, 40 мг/кг/сут внутрь.

•  Азитромицин, кларитромицин.

•  Цефалоспорины (при непереносимости эритромицина).

Диспансерное наблюдение

Повторные посевы мазков из зева — при ревматизме в анамнезе или у близких родственников.

Рисунок 24-14. Скарлатина: шелушение. Больная — взрослая женщина. Заболевание началось с фарингита, а спустя 10 дней она обратилась к врачу из-за шелушения подушечек пальцев. При посеве мазка из зева выделены стрептококки группы А

Рисунок 24-15. Скарлатина: красный земляничный язык. Ярко-красный язык с выступающими сосочками. Ребенок болен уже пятые сутки