Системная склеродермия

Системная склеродермия — полиорганное заболевание, поражающее кожу, сосуды и многие внутренние органы, в том числе сердце, легкие, ЖКТ. Поражение кожи сводится к воспалению, склерозу и сосудистым нарушениям.

Синонимы: sclerodermia systemica, прогрессирующий системный склероз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Начало в 30—50 лет.

Пол

Женщины болеют в 4 раза чаще.

Этиология Неизвестна.

Классификация

Различают две формы системной склеродермии — с очаговым поражением кожи (ак-росклеротическую) и с диффузным поражением кожи (диффузную). На долю акроскле-ротической формы приходится 60% случаев; заболевают в основном немолодые женщины, долго страдавшие синдромом Рей-но. Поражаются кисти, стопы, лицо и предплечья. Болезнь развивается медленно, поражение внутренних органов может появиться лишь спустя много лет. Характерно наличие антител к центромерам. Один из вариантов акросклеротической формы системной склеродермии — синдром CREST. При диффузной форме заболевание начинается бурно, сопровождается генерализованным поражением кожи (не только кистей и стоп, но и туловища), артритом, тен-довагинитом и быстрым вовлечением в процесс внутренних органов. Антитела к центромерам выявляют редко, но у 30% больных обнаруживают антитела к антигену SCL-70 (ДНК-топоизомеразе типа I). Синдром CREST

Назван по первым буквам входящих в него симптомов: Calcinosis cutis — кальциноз кожи, Raynaud's phenomenon — синдром Рей-но, Esophageal dysfunction — дисфункция пищевода, Sclerodactyly — склеродактилия и Telangiectasia — телеангиэктазии.

Анамнез

Жалобы

Синдром Рейно: боль в пальцах, повышенная чувствительность к холоду, во время приступа — покраснение, боль, покалывание.

Общее состояние

Боль и тугоподвижность межфаланговых и коленных суставов. Мигрирующий полиартрит. Изжога, дисфагия (особенно сильно нарушено глотание твердой пищи). Запоры, понос, метеоризм, нарушения всасывания, похудание. Одышка при физической нагрузке. Сухой кашель.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Кисти и стопы. Ранние стадии: синдром Рейно с трехфазным изменением окраски кожи — побледнение, посинение, покраснение (рис. 15-27). Отек кистей и стоп, не оставляющий ямки при надавливании. Болезненные язвы на кончиках пальцев (рис. 15-28) и над межфаланго-выми суставами. После заживления остаются вдавленные рубцы. Поздние стадии: склеродактилия с коническим сужением пальцев к периферии; лоснящаяся, атрофированная, стянутая кожа; сгиба-тельные контрактуры; резорбция костной ткани, приводящая к утрате дистальных фаланг (рис. 15-27).

•  Лицо. Ранние стадии: периорбитальный отек. Поздние стадии: искажение черт лица, маскообразное лицо (рис. 15-29), кисетный рот (истончение губ, микростома, радиальные морщины вокруг рта), уменьшение и заострение носа.

•  Изъязвление. На кончиках пальцев из-за окклюзии сосудов (рис. 15-28).

•  Кальциноз кожи. Очаги обызвествления образуются над костными выступами, а также на любых пораженных склерозом участках. Иногда они вскрываются с образованием язв и выделением белой крош-коватой массы.

•  Синдром CREST. Множественные телеангиэктазии, создающие крапчатый рисунок (рис. 15-30). Излюбленная локализация — лицо, шея, верхние отделы туловища, кисти, губы, слизистая рта и ЖКТ.

Рисунок 15-27. Системная склеродермия: синдром Рейно и склеродактилия. Кисти отечны (ямка при надавливании не остается); кожа лоснится, малоподвижна и натянута; волос нет; бледные участки кожи (спазм сосудов) располагаются вперемешку с красными (гиперемия). Кончики пальцев сужаются на конус, ногти деформированы, дистальная фаланга указательного пальца левой руки частично утрачена

Рисунок 15-28. Системная склеродермия: склеродактилия. Болезненные язвы на кончиках пальцев напоминают крысиные укусы

Цвет. Генерализованная гиперпигментация. На пораженных склерозом участках кожи — послевоспалительная гипер- и гипопигмен-тация.

Пальпация. Ранние стадии: кожа уплотнена, эластичность утрачена. Поздние стадии: кожа гладкая, стянутая, плотная и неподвижная. При движениях в суставах, особенно в коленных, ощущается крепитация. Локализация. Ранние стадии: пальцы рук, кисти. Поздние стадии: руки, туловище, лицо, ноги.

 

 

ВОЛОСЫ И НОГТИ

Поредение и полное выпадение волос на дистальных отделах конечностей. Утрата потовых желез, ангидроз. Телеангиэктазии ногтевых валиков, гигантские капилляры сосочков дермы. Когтевидная деформация ногтей на укороченных фалангах (рис. 15-27).

Слизистые

Склероз уздечки языка; иногда болезненное уплотнение десен и языка.

Другие органы

Пищевод. Дисфагия, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит. Желудок и кишечник. Поражение тонкой кишки сопровождается запорами, поносом, метеоризмом и нарушениями всасывания. Легкие. Пневмосклероз и альвеолит. Снижение жизненной емкости легких из-за ригидности грудной стенки. Сердце. Нарушения проводимости, сердечная недостаточность, перикардит. Почки. Поражены у 45% больных. Постепенно нарастающая почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертония. Опорно-двигательная система. Синдром запястного канала, мышечная слабость.

Дифференциальный диагноз

Склероз кожи

Смешанное заболевание соединительной ткани, диффузный эозинофильный фасци-ит (синдром Шульмана), склеромикседема Арндта—Готтрона, красная волчанка, дер-матомиозит, ограниченная склеродермия, хроническая реакция «трансплантат против хозяина», склероатрофический лишай, лекарственная токсидермия (пентазоцин, бле-омицин), контакт с поливинилхлоридом. Склеродермические состояния Поражение кожи, напоминающее склеродермию, иногда возникает у работающих с поливинилхлоридом. Блеомицин может вызвать пневмосклероз, синдром Рейно и пораже- ние кожи, неотличимое от диффузной формы системной склеродермии. Прием триптофана способен привести к синдрому эо-зинофилии-миалгии (склероз кожи, миал-гия, пульмонит, миокардит, нейропатия, энцефалопатия). В 1981 году в Испании было зарегистрировано 25 000 случаев заболевания, возникшего из-за употребления в пищу испорченного рапсового масла (согласно другим источникам, это было техническое масло, загрязненное анилином). Вслед за острым началом с сыпью, лихорадкой, пуль-монитом и миалгией появлялись нервно-мышечные нарушения, контрактуры и характерное для склеродермии поражение кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

На ранних стадиях: небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки. На поздних стадиях: исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз. Уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз. Атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы. Отложение солей кальция в склерозиро-ванной подкожной клетчатке.

Серологические реакции

В крови присутствуют антинуклеарные антитела: это аутоантитела к центромерам, к антигену SCL-70 и иногда — к ядрышкам. Антитела к центромерам выявляют у 21% больных с диффузным поражением кожи и у 71% — с синдромом CREST. Антитела к антигену SCL-70 выявляюту 33% больных с диффузным поражением кожи и у 18% — с синдромом CREST.

Кардиологическое обследование Пульмонологическое обследование

Снижение диффузионной способности легких; уменьшение рО₂ после физической нагрузки.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Рисунок 15-29. Системная склеродермия: маскообразное лицо. Натянутая лоснящаяся кожа, заострившийся нос, тонкие губы и морщины вокруг рта изменили внешность больной. Она выглядит значительно моложе своих лет. Подведенные брови и свежевыкрашенные волосы усиливают впечатление. Асимметричный рот придает лицу злобное выражение. На плечах и груди видны очаги склероза и множественные телеангиэктазии

Патогенез

Патогенез неясен. По-видимому, основное звено — повреждение эндотелия кровеносных сосудов, причина которого, однако, не установлена. Пораженный орган сначала отекает, затем начинается фиброз, обусловленный избыточной продукцией коллагена фибробластами. В коже уменьшается количество капилляров, оставшиеся резко расширены; пролиферация эндотелиальных клеток приводит к появлению телеангиэк-тазий.

Течение и прогноз

Заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внут- ренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти — почечная недостаточность; реже — поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Синдром CREST прогрессирует медленнее, поэтому прогноз при нем лучше.

Лечение

Симптоматическое. В начале заболевания эффективны кортикостероиды (внутрь). Временное улучшение дают ЭДТА, е-аминока-проновая кислота, пеницилламин, амино-бензойная кислота, колхицин, иммуноде-прессанты. В настоящее время проводятся клинические испытания интерферона у и экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Рисунок 15-30. Системная склеродермия: синдром CREST. Лицо испещрено множеством телеангиэктазий, других признаков склеродермии нет. Развернутая картина синдрома CREST включает кальциноз кожи, синдром Рейно, дисфункцию пищевода, склеродакти-лию и телеангиэктазий