Синдром Сезари

Синдром Сезари — редкий и своеобразный вариант Т-клеточной лимфомы кожи, протекающий с универсальной эритродермией, генерализованной лимфаденопатией, появлением в крови и в коже атипичных лимфоцитов — клеток Сезари. Синонимы: болезнь Сезари, ретикулярная эритродермия.

Эпидемиология

Возраст

Старше 60 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Анамнез

Течение

Синдром Сезари чаще возникает de novo, реже — развивается на фоне грибовидного микоза.

Жалобы

Выраженный генерализованный зуд.

Физикальное исследование

Внешний вид

Испуг, возбуждение, краснота создают впечатление интоксикации.

Кожа

Сливная эритема с шелушением. Цвет. Из-за ярко-красного цвета кожи синдром Сезари иногда называют «синдромом краснокожего» (рис. 21-8). Локализация. Поражена вся (универсальная эритродермия) или почти вся кожа (рис. 21-8 и 13-1).

Ладони и подошвы Ороговение.

Волосы Алопеция.

Другие органы

Генерализованная лимфаденопатия.

Дифференциальный диагноз

Эритродермия

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых (см. с. 548), эксфолиативная эритродермия (см. с. 290, у некоторых больных эксфолиатив-ной эритродермией в крови появляются клетки Сезари).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Световая микроскопия

• Локализация изменений — эпидермис и дерма. Патологический процесс — пролиферация. В верхних слоях дермы — плотные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и клеток Сезари (как при электронной, так и при световой микроскопии клетки Сезари очень похожи на клетки Лутцнера и отличаются от них лишь большими размерами). В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Сезари и лимфоциты.

•  В лимфоузлах — неспецифическая воспалительная реакция (дерматопатический лимфаденит) или диффузная инфильтрация клетками Сезари, которая полностью стирает нормальную структуру лимфоид-ной ткани. В пораженных внутренних органах — инфильтраты того же клеточного состава, что и в коже.

•  Клетки Сезари не служат патогномонич-ным признаком синдрома Сезари, поскольку они иногда появляются при экс-фолиативной эритродермии другой этиологии (например, при красном плоском лишае).

•  Иммуногистохимия и иммунофенотипи-рование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Сезари несут маркер Т-лим-фоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

Электронная микроскопия. Ядра клеток Сезари — неправильной формы, из-за глубоких инвагинаций ядерной оболочки кажутся изрезанными, расщепленными. Такие ядра называют церебриформными благодаря внешнему сходству с извилинами мозга.

Общий анализ крови

Лейкоцитоз (не у всех больных). Содержание клеток Сезари в лейкоконцентрате —

15-30%.

Диагноз

Сочетание трех признаков: эритродермия, генерализованная лимфаденопатия и большое число клеток Сезари в мазке лейкокон-центрата.

Рисунок 21 -8. Синдром Сезари. Универсальная эритродермия, шелушение, отек и утолщение кожи; ороговение ладоней. У больной — генерализованная лимфаденопатия, содержание клеток Сезари в лейкоконцентрате — 45%

Течение и прогноз

Без лечения болезнь неуклонно прогрессирует. Основная причина смерти — оппортунистические инфекции.

Лечение

Химиотерапия

Эффективна не у всех больных.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия, отдельно или в сочетании с ретиноидами (например, с изотретиноином внутрь), эффективна при эритродермии, но бессильна при поражении лимфоузлов. Современный и многообещающий метод лечения синдрома Сезари — экстракорпоральная фотохимиотерапия, однако точных данных об ее эффективности пока нет.

 

В-клеточная лимфома кожи

В-клеточная лимфома кожи обычно имеет метастатическое происхождение, но бывает и первичной.

Синоним: lymphoma cutis B-cellulare.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Старше 50 лет.

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Частота

Редкая опухоль.

Этиология Неизвестна.

Анамнез

Высыпания — узлы или бляшки — появляются внезапно, боли и зуда нет.

Общее состояние

Нарушено, если в процесс вовлечены внутренние органы.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Бляшки и узлы с гладкой поверхностью (рис. 21-9 и 21-10), плотные на ощупь.

Цвет. Розовый, различные оттенки красного, цвет спелой сливы. Расположение. Одиночные или множественные элементы, локализованное или распространенное поражение кожи. Локализация асимметричная.

Пальпация. Плотные, безболезненные элементы. Расположены в коже или в подкожной клетчатке, спаяны с окружающими тканями.

Другие органы

Возможно поражение лимфоузлов и внутренних органов.

Дифференциальный диагноз

Узлы или опухолевидные образования Грибовидный микоз; лейкемиды; проказа; эозинофильная гранулема лица; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; саркоидоз.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

В дерме — очаговый или диффузный инфильтрат из лимфоцитов, отделенный от эпидермиса полоской неизмененных колла-геновых волокон. Иммуногистохимические методы позволяют отличить В-клеточную лимфому кожи от доброкачественной лим-фоплазии и грибовидного микоза, а также определить степень зрелости клеток опухоли. В большинстве случаев опухолевые клетки несут маркеры CD19, CD20, CD22 или CD28. Анализ перестроек генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов, подтверждает В-клеточную природу опухоли.

Диагноз

На ранних стадиях В-клеточная лимфома кожи может напоминать любое заболевание, которое сопровождается образованием узлов. Обследование должно быть направлено на поиски других признаков ге-мобластоза. Если таковые находят, необходимы пункция костного мозга, биопсия лимфоузлов и общий анализ крови.

Лечение

При изолированном поражении кожи — рентгенотерапия или у-терапия, при поражении внутренних органов — химиотерапия.

Рисунок 21-9. В-клеточная лимфома кожи. На лице — несколько красновато-бурых узлов с четкими границами, вокруг — отеки

Рисунок 21-10. В-клеточная лимфома кожи. Опухолевидные образования на волосистой части головы покрыты розовой, лишенной волос кожей

 

Ангиоцентрическая лимфома

Ангиоцентрическая лимфома — опухоль лимфатической системы с преимущественным поражением кожи, легких, ЦНС и почек. Выделяют два варианта заболевания: Т-клеточ-ную лимфому носа, более известную как срединная гранулема лица, и легочную ангиоцен-трическую лимфому, известную также как лимфоматоидный гранулематоз. Заболевание сочетает в себе признаки гранулематоза Вегенера (васкулит и гранулематозное воспаление) и лимфосаркомы (пролиферация атипичных Т-лимфоцитов).

Синонимы: срединная гранулема лица — смертельная срединная гранулема, злокачественная гранулема носа, некротизирующая гранулема носа; лимфоматоидный гранулематоз — лимфоматозный гранулематоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Большинство больных в возрасте 20—60 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология

Неизвестна. Опухоль рассматривают как разновидность злокачественной Т-клеточной лимфомы. Некоторые исследователи полагают, что в патогенезе заболевания участвует вирус Эпштейна—Барр.

Анамнез

Кашель, одышка, боль в груди, иногда — кровохарканье.

Физикальное исследование

Кожа

Поражена у 40—50% больных. Элементы сыпи. Пятна, папулы, узлы, бляшки (рис. 21-11), кольцевидные бляшки (заживление начинается с центра), везикулы. Изъязвление.

Цвет. Свежие высыпания красного цвета. Пальпация. Консистенция очагов мягкая или плотная, края мягкие, податливые. Локализация. Ягодицы, голени, голова и шея. Вариант опухоли с локализацией на лице характеризуется массивной деструкцией мягких тканей и носит название «срединная гранулема лица» (рис .21-11). Сопутствующие заболевания кожи. Ихтиоз, алопеция, липоидный некробиоз.

Другие органы

Для выявления пораженных внутренних органов проводят рентгенографию грудной клетки, бронхоскопию, эзофагогастродуо-деноскопию, а также КТ или МРТ головного и спинного мозга.

Дифференциальный диагноз

Гранулематоз Вегенера.

Дополнительные исследования

Рентгенография грудной клетки

Преходящие паренхиматозные и интерсти-циальные инфильтраты, плевральный выпот. Впоследствии появляются круглые тени и полости.

ЭКГ

Признаки ишемии миокарда.

Патоморфология кожи Инфильтрация полиморфными атипичными лимфоидными клетками, несущими маркеры Т-лимфоцитов. Формирование гранулем с ангиоцентрическим и ангиодеструк-тивным характером роста. Нередко видны массивные очаги некроза.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Патогенез

Современные данные позволяют считать ан-гиоцентрическую лимфому разновидностью злокачественной Т-клеточной лимфомы.

Течение и прогноз

Чаще всего при ангиоцентрической лимфо-ме поражаются легкие, затем кожа (40— 50% случаев), ЦНС и почки. У 20% больных поражение кожи — первый симптом заболевания. Прогноз неблагоприятный, летальность составляет 65—90%.

Лечение

Терапия преднизоном и циклофосфамидом на ранних стадиях временно приостанавливает развитие болезни.

 

Рисунок 21-11. Ангиоцентрическая лимфома: срединная гранулема лица. Папулы, узлы, опухолевидные образования и язвы на фоне отечной кожи. Больная — уроженка Северной Африки; на лбу и подбородке видна родовая татуировка