Синдром Рейтера

Под синдромом Рейтера понимают сочетание артрита периферических суставов, длящегося более 1 мес, с уретритом (у женщин — цервицитом) и конъюнктивитом. Синдром сопровождается характерным поражением кожи и слизистых — бленнорейной кератодер-мией, цирцинарным баланитом и стоматитом.

Синонимы: уретроокулосиновиальный синдром, болезнь Рейтера.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Половина больных моложе 22 лет (спорадическая форма синдрома).

Пол

90% больных — мужчины (спорадическая форма синдрома).

Раса

Чаще всего болеют выходцы из Северной Европы. Азиаты и африканские негры болеют крайне редко.

Наследственность

У 75% белых больных обнаруживают аллель HLA-B27 (при нормальной частоте в популяции 8%). Среди тех, у кого HLA-B27 отсутствует, заболевание протекает мягче, обычно без сакроилеита, иридоциклита и кардита.

Факторы риска

Заболеваемость повышена среди ВИЧ-инфицированных.

Этиология

Неизвестна.

Анамнез

Начало

Через 1 —4 нед после перенесенной инфекции — дизентерии, других кишечных инфекций, негонококкового уретрита (СЫа-mydiaspp. или Ureaplasmaurealyticum). Как правило, сначала появляются уретрит и конъюнктивит, а потом — артрит.

Жалобы

Недомогание, лихорадка. Дизурия, выделения из мочеиспускательного канала. Глаза: покраснение, светобоязнь. Артрит: боль в области седалищных бугров, подвздошных гребней, длинных трубчатых костей и ребер (обусловлена воспалением сухожилий и фасций); боль в пятке в месте прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия; боль в спине; боль в суставах.

Физикальное исследование

Кожа

Поражение кожи напоминает псориаз, особенно при локализации очагов на ладонях и подошвах, головке полового члена и в полости рта. Элементы сыпи

•  Бленнорейная кератодермия: папулы, везикулы, пятна. Элементы постепенно увеличиваются в размерах, затем в центре появляется пустула и начинается ороговение. Покрытые роговой коркой папулы напоминают устриц (рис. 15-46). Могут появиться эрозии, напоминающие пустулезный псориаз (особенно на теле полового члена и мошонке).

•  Цирцинарный баланит (рис. 15-47): поверхностные эрозии с фестончатыми краями (если крайняя плоть не обрезана); бляшки, покрытые корками или чешуйками, как при псориазе (если крайняя плоть обрезана).

Цвет. Эрозии — красный; ороговевающие элементы — желто-коричневый. Расположение. Беспорядочное. Высыпания могут быть скудными, а могут быть и обильными, вплоть до слияния элементов между собой.

Локализация. Бленнорейная кератодермия: ладони и подошвы. Шелушащиеся бляшки: волосистая часть головы, локти, колени, ягодицы.

Ногти

Мелкие подногтевые пустулы. При обширном поражении — онихолиз, выраженный подногтевой гиперкератоз, гиперемия ногтевых валиков.

Слизистые

Мочеиспускательный канал. Серозные или сли-зисто-гнойные выделения. Полость рта. Эрозии на языке, напоминающие географический язык; фестончатые эрозии на твердом небе.

Глаза. Легкий двусторонний конъюнктивит (рис. 15-48), иридоциклит.

 

Рисунок 15-46. Синдром Рейтера: бленнорейная кератодермия. На подошве и дорсо-латеральной поверхности стопы — красновато-бурые папулы, везикулы и пустулы. В центре элементов — эрозии и характерные роговые корки; по периферии — шелушение

Другие органы

Артрит: обычно асимметричный олигоар-трит (поражено до шести суставов). Чаще всего страдают коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы. Опухание пальцев рук и ног.

Дифференциальный диагноз

Артрит плюс сыпь

Обычный псориаз (псориатический артрит), диссеминированная гонококковая инфекция, системная красная волчанка, анкило-зирующий спондилит, ревматоидный артрит, подагра, болезнь Бехчета.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Неспецифические изменения: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ.

Посев отделяемого из мочеиспускательного канала

Гонококков нет.

Серологические реакции

Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют. Проводят обследование на ВИЧ-инфекцию.

Патоморфология кожи Эпидермис: сначала — спонгиоз и образование везикул, впоследствии — пролиферация кератиноцитов и гиперкератоз (как при псориазе), спонгиоформные пустулы Когоя, паракератоз. Дерма: периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов в поверхностных слоях, отек.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины после исключения других реактивных артритов и спондилоартропатий.

Патогенез

В патогенезе синдрома Рейтера основную роль играют два фактора: наследственная предрасположенность (частота выявления аллеля HLA-B27 у больных синдромом Рейтера белых людей составляет 75% при нормальной частоте в популяции 8%) и пато- генная микрофлора кишечника (Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Salmonella heidelberg, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter fetus, Shi-gella flexneri). Различают две формы синдрома Рейтера: спорадическую и эпидемическую. Спорадическая форма возникает вследствие инфекций, передающихся половым путем, и преобладает в США и Великобритании; эпидемическая форма, которую чаще называют постдизентерийной, обусловлена кишечными инфекциями и преобладает в континентальной Европе и Северной Африке.

Течение и прогноз

Классическая триада — артрит, уретрит и конъюнктивит — наблюдается лишь у 30% больных; у 40% болезнь ограничивается одним из проявлений (так называемый неполный синдром Рейтера). Как правило, через 3—12 мес наступает самостоятельное выздоровление. Однако у 30% больных спустя многие годы возникает рецидив. Хронический артрит с деформацией суставов наблюдается в 10—20% случаев.

Лечение

Предшествующая инфекция

Антибиотики не влияют на течение спорадического синдрома Рейтера.

Поражение кожи

Лечение такое же, как при псориазе (см. гл. 4, «Псориаз»). Баланит: слабодействующие кортикостероиды. Бленнорейная кера-тодермия: сильнодействующие кортикостероиды, желательно под окклюзионную повязку. Тяжелые формы заболевания: светолечение и PUVA-терапия.

Профилактика деформации суставов

Покой, НПВС. Время от времени назначают фенилбутазон, метотрексат и этретинат. При синдроме Рейтера у ВИЧ-инфицированных показан зидовудин.

Метотрексат и этретинат

Эти препараты эффективны при артрите и поражении кожи.

Рисунок 15-47. Синдром Рейтера: цирци-нарный баланит. На головке полового члена — мокнущие эрозии с четко очерченными и слегка возвышающимися фестончатыми краями

Рисунок 15-48. Синдром Рейтера: конъюнктивит. Двусторонний конъюнктивит в сочетании с иридоциклитом