Сифилис

Сифилис — передающееся половым путем заболевание, которое вызывает бледная трепо-нема. Сифилис начинается с появления безболезненной язвы в месте внедрения возбудителя (твердого шанкра) и регионарного лимфаденита. Через некоторое время инфекция становится генерализованной: развивается вторичный, а затем третичный сифилис. В последние годы заболеваемость сифилисом возросла; у ВИЧ-инфицированных он протекает атипично и требует особых схем лечения. Синонимы: syphilis, люэс.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Возраст

Самая высокая заболеваемость в возрастной группе 20—39 лет, несколько ниже — в возрастной группе 15—19 лет, еще ниже — в возрастной группе 40—49 лет.

Раса

Одинаково подвержены все расы. В США растет заболеваемость среди негров и латиноамериканцев.

Пол

Мужчины болеют в 2—4 раза чаще.

Другие сведения

В США еще недавно половину мужчин, заболевших сифилисом, составляли гомосексуалисты, однако в последнее время благодаря использованию презервативов их доля уменьшилась. Вместе с тем растет заболеваемость в подростковой среде, что связано с распространением наркомании и беспорядочными половыми связями. На фоне роста общей заболеваемости увеличилось число случаев врожденного сифилиса.

Этиология

Спирохета Treponema pallidum — бледная трепонема.

ВИЧ-инфекция

Особенности сифилиса у ВИЧ-инфицированных — см. с. 893, 897 и 956.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный сифилис Вторичный сифилис Латентный сифилис

•  Ранний латентный сифилис.

•  Поздний латентный сифилис.

•  Неуточненный латентный сифилис. Третичный сифилис

Врожденный сифилис

 

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

 Анамнез

Инкубационный период

В среднем — 21 сут (от 10 до 90 сут).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Твердый шанкр: папула, которая превращается в безболезненную эрозию, а затем в язву с приподнятыми краями и скудным серозным отделяемым (рис. 32-4, 32-5, 32-6). Диаметр — от нескольких миллиметров до 1—2 см. На поверхности иногда образуется корка. Цвет. Красный, цвет сырого мяса. Пальпация. Консистенция обычно плотно-эластическая, края твердые, уплотненные. Образование безболезненно. Болезненные шанкры встречаются при экстрагениталь-ной локализации, например на пальце (так называемый шанкр-панариций), а также если присоединяется вторичная инфекция (как правило, Staphylococcus aureus). Форма. Круглая или овальная. Расположение. Одиночное образование. Иногда встречаются множественные шанкры (особенно часто у ВИЧ-инфицированных), шанкры-отпечатки (парные шанкры на соприкасающихся поверхностях). Локализация

•  Мужнины: внутренний листок крайней плоти, шейка головки, головка, тело и основание полового члена.

•  Женщины: шейка матки, влагалище, вульва, клитор. У женщин твердые шанкры обнаруживают реже из-за того, что они чаще скрыты от глаз (влагалище, шейка матки).

•  Экстрагениталъная локализация. Заднепроходный канал, прямая кишка, полость рта, губы, язык, миндалины, пальцы рук (боль!), пальцы ног, молочные железы, соски. См. рис. 32-6.

Рисунок 32-4. Первичный сифилис: твердый шанкр на половом члене. На головке полового члена и прилегающем участке крайней плоти — крупная безболезненная язва. Крайняя плоть гиперемирована и отечна. Ткани, окружающие язву, инфильтрированы и уплотнены. Твердый шанкр появляется в месте внедрения бледной трепонемы

Другие органы

Сифилис — системная инфекция, поэтому требуется тщательное обследование. Регионарный лимфаденит, чаще односторонний, появляется через неделю после твердого шанкра. Лимфоузлы плотные, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.

Дифференциальный диагноз

Мягкий шанкр, герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, донованоз, фурункул, афта, фиксированная токсидер-мия, травма. При любом поражении половых органов необходимо прежде всего исключить первичный сифилис.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле, серологические реакции).

Рисунок 32-5. Первичный сифилис: твердый шанкр на вульве. Крупная безболезненная язва с неровными краями в задней части преддверия влагалища

Рисунок 32-6. Первичный сифилис: твердый шанкр экстрагенитальной локализации. На подбородке, в месте внедрения бледной трепонемы, образовалась крупная безболезненная язва. Вокруг язвы — эрозия

 

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

 Анамнез

Вторичный сифилис развивается спустя 2— 6 мес после заражения или спустя 2—10 нед после появления твердого шанкра. К моменту появления сифилидов нередко сохраняются остатки твердого шанкра. При переходе первичного сифилиса во вторичный наблюдаются головная боль, озноб, лихорадка, боли в суставах и мышцах, недомогание, светобоязнь. Сифилиды не сопровождаются ни зудом, ни болью. У ВИЧ-инфицированных вторичный сифилис часто протекает атипично.

Течение

Высыпания держатся несколько недель.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна и папулы диаметром 0,5—1,0 см, круглой или овальной формы (сифилитическая розеола и папулезный сифилид). Папулы нередко шелушатся (рис. 32-7 и 32-8). Реже встречаются пустулезный и угревидный сифилиды. Везикулезный сифилид — самый редкий, встречается только при врожденном сифилисе — на ладонях и подошвах у новорожденных (сифилитическая пузырчатка). Широкие кондиломы: мягкие, плоские, мокнущие, бледно-розовые папулы, узлы или бляшки (рис. 32-9), которые иногда сливаются между собой. Изредка сифилиды сочетаются с угасающим твердым шанкром.

Цвет. Сифилитическая розеола: розовый; папулезный сифилид: красно-бурый, розовый. Пальпация. Папулезный сифилид: консистенция плотная; широкие кондиломы: консистенция мягкая.

Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на лице у темнокожих больных). При вторичном рецидивном сифилисе — дугообразная. За исключением розеолы, все элементы сыпи имеют четкие границы. Расположение. Обособленные, беспорядочно расположенные элементы. За исключением вторичного рецидивного сифилиса, высыпания симметричные. Локализация. Генерализованная сыпь на туловище (рис. 32-7). Локализованные высыпания характерны для папулезного сифи-лида: граница роста волос, волосистая часть головы, носогубный треугольник, шея, ла- дони (рис. 32-8) и стопы. Широкие кондиломы (рис. 32-9): вокруг рта и заднего прохода, половые органы, реже — влажные кожные складки (межпальцевые промежутки стоп, подмышечные впадины).

Волосы

Алопеция при сифилисе бывает двух видов. Диффузная сифилитическая алопеция — по-редение волос на всем теле, в том числе в височной и теменной областях. Мелкоочаговая сифилитическая алопеция — борода и волосистая часть головы напоминают мех, изъеденный молью. Выпадение ресниц и наружной трети бровей.

Слизистые

На слизистой половых органов и полости рта — пятна и плоские папулы диаметром 0,5—1,0 см, круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистой, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. В углах рта может появиться сифилитическая заеда.

Другие органы

Возможна лихорадка. Полиаденит — поражение шейных, затылочных, паховых, локтевых, подмышечных лимфоузлов. Спле-номегалия. Сифилитическая ангина. Острый иридоциклит. Периостит длинных трубчатых костей, в частности большебер-цовой (характерны ночные боли); артрал-гия и гидрартроз коленных и голеностопных суставов без рентгенологических изменений. Менинговаскулярный сифилис (для диагностики необходим анализ СМЖ). Ге-патомегалия, нарушения ритма сердца, сифилитический нефрит, цистит, простатит, гастрит.

Течение

Вторичный сифилис проявляется одной или несколькими волнами высыпаний, которые следуют друг за другом с интервалом в несколько месяцев. Для первой волны (вторичный свежий сифилис) характерна обильная ярко-розовая пятнистая сыпь с расплывчатыми границами, которая относительно быстро исчезает. Для остальных волн (вторичный рецидивный сифилис) характерны папулезные элементы, более темные (см. рис. 32-7) и склонные к группировке (см. рис. 32-8 и 32-9). Между волнами высыпаний заболевание протекает бессимптомно.

Рисунок 32-7. Вторичный сифилис: папулезный сифилид. Шелушащиеся красноватые папулы и розовые пятна покрывают всю спину. Дифференциальный диагноз должен включать каплевидный псориаз и розовый лишай

Рисунок 32-8. Вторичный сифилис: папулезный сифилид. Медно-красные шелушащиеся папулы на ладонях не сливаются между собой

Дифференциальный диагноз

Лекарственная токсидермия (например, при лечении каптоприлом); розовый лишай; инфекционный мононуклеоз; другие вирусные инфекции; дерматофития туловища; отру-бевидный лишай; чесотка; остроконечные кондиломы; каплевидный псориаз; красный плоский лишай; генерализованные высыпания у больных дерматозами, развивающиеся вследствие аутосенсибилизации (например, дерматофитиды).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле, серологические реакции). При вторичном сифилисе микроскопия в темном поле позволяет выявить Treponema pallidum во всех сифилидах, кроме розеолы.

Рисунок 32-9. Вторичный сифилис: широкие кондиломы. Мягкие розовато-коричневатые папулы с плоской влажной поверхностью сгруппированы вокруг заднего прохода. Широкие кондиломы буквально нашпигованы бледными трепонемами

 

ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС

Синоним: скрытый сифилис. Латентным сифилисом называют такую стадию болезни, при которой серологические реакции положительны, а какие-либо признаки поражения кожи, слизистых и внутренних органов отсутствуют. В СМЖ также не находят никаких изменений. Выделяют ранний (менее 2 лет с начала заболевания) и поздний (более 2 лет) латентный сифилис. Периоды скрытого течения бывают у каждого больного сифилисом, но в некоторых случаях заболевание с самого начала протекает бессимптомно и выявляется только с помощью серодиагностики. Клиническая картина при этом разворачивается лишь в третичном периоде (гуммы, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем). При латентном сифилисе возможно заражение половых партнеров, а также внутриутробное заражение плода с последующим развитием врожденного сифилиса у ребенка.

 

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Анамнез

Течение

Третичный сифилис в наше время встречается крайне редко. Бугорковый сифилид и гумма появляются у 15% больных, которые нелечились. Раньше третичный сифилис развивался через 3—7 лет после начала заболевания (от 2 до 60 лет); гуммы появлялись примерно через 15 лет.

Жалобы

Высыпания безболезненны.

Физикальное исследование

Бугорковый сифилид Похож на туберкулезную волчанку. Элементы сыпи. Бугорки — бляшки или узлы, которые могут шелушиться и изъязвляться (рис. 32-10). После заживления в центре образуются вдавленные рубцы. В отличие от туберкулезной волчанки новые бугорки никогда не появляются на месте прежних, а только рядом с ними. Цвет. Коричневый. Пальпация. Консистенция плотная. Расположение и форма. Одиночный очаг (см. рис. 32-10) или группа элементов. Форма извитая, кольцевидная, полициклическая. Границы неровные, фестончатые. Локализация. Руки (разгибательная поверхность), спина, лицо.

Гумма

Синоним: гуммозный сифилид. Расположенная в подкожной клетчатке гранулема, склонная к распаду и изъязвлению. Элементы сыпи. Узел (размером с грецкий орех), в центре которого образуется отверстие, а затем язва с отвесными краями. Пальпация. Консистенция жесткая. Расположение. Одиночное образование. Локализация. Любая. Чаще всего — волосистая часть головы, лицо, грудь (в области гру-дино-ключичных суставов), икры.

Другие органы

У 25% больных выявляют нейросифилис или поражение сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз

Туберкулезная волчанка; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; злокачественные новообразования (например, лимфома); глубокие микозы; фурункул.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами серологических реакций и биопсии кожи. При микроскопии в темном поле бледных трепонем не находят никогда; при серебрении гистологических срезов — очень редко.

 

СИФИЛИС НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром антител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуются и серологические реакции на сифилис отрицательны.

Диагноз

Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При наличии неврологической симптоматики необходима дифференциальная диагностика нейросифилиса и неврологических проявлений СПИДа. Если на основании клинической картины заподозрен сифилис, а серологические реакции отрицательны, прибегают к биопсии кожи, микроскопии в темном поле и постановке реакции прямой иммунофлюоресценции на гистологических срезах.

Рисунок 32-10. Третичный сифилис: бугорковый сифилид. Красно-бурая, слегка блестящая бляшка покрыта язвами и корками. Примечательны неправильные границы очага поражения и его безболезненность

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИФИЛИСЕ

Микроскопия в темном поле Доступный и надежный метод диагностики, позволяющий выявить Treponema pal-lidum. Твердый шанкр освобождают от корок и промывают смоченным в физиологическом растворе тампоном. Если поверхность шанкра не изъязвлена, осторожно делают скальпелем соскоб (до появления капелек крови), останавливают кровотечение и сдавливают шанкр двумя пальцами (в перчатках!) до тех пор, пока на поверхности или на дне язвы не проступит серозный экссудат. Каплю экссудата микропипеткой переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом с темнопольным конденсором. Бледные трепонемы имеют спиралевидную форму и длину от 5 до 20 мкм. Они вращаются вокруг своей оси, складываются подобно перочинному ножу и совершают волнообразные движения подобно мехам аккордеона. Однако в отличие от сапрофитных спирохет бледные трепонемы остаются на месте и не передвигаются. Бледных трепонем можно выявить в материале, полученном из твердого шанкра, папулезного сифилида и широких кондилом, если больной не получает антибиотиков (в том числе для наружного применения). Метод ненадежен при изучении материала, полученного из полости рта, поскольку в состав ее микрофлоры входят другие спирохеты. Если больной получает антибиотики, для микроскопии в темном поле используют материал, полученный при пункции регионарного лимфоузла.

Метод прямой иммунофлюоресценции Исследование проводится с помощью флюоресцирующих поликлональных антител к Treponema pallidum и при обнаружении возбудителя позволяет поставить окончательный диагноз. Для исследования используют отделяемое из высыпаний и материал, полученный при биопсии кожи или пункции лимфоузлов.

Серологические реакции

Отборочные серологические реакции на сифилис бывают двух видов: (1) нетрепонем-ные (они же — микрореакции преципитации: реакция преципитации инактивирован-ной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, например VDRL, и реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым анти- геном, например RPR) и (2) трепонемные (реакция иммунофлюоресценции-абсорб-ции и микромодификация реакции пассивной гемагглютинации). Результатов серологической реакции только одного вида для постановки диагноза недостаточно. Титр антител к кардиолипиновому антигену зависит от активности патологического процесса и поддается количественной оценке. Поэтому нетрепонемные реакции можно использовать для оценки эффективности лечения, однако достоверным считается лишь четырехкратное снижение титра антител. Трепонемные реакции обычно остаются положительными на протяжении всей жизни больного (лишь у 15—25% больных, излеченных в первичном периоде, через 2—3 года они становятся отрицательными). Титр антител к трепонемному антигену (специфическому антигену Treponema pallidum) не отражает активности патологического процесса, поэтому для оценки эффективности лечения трепонемные реакции не используют. Первичный сифилис. Сероконверсия происходит через 3—4 нед после заражения, то есть одновременно с появлением твердого шанкра или в течение 1 нед после него. Реакция им-мунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации через 6 нед после заражения положительны у 91% неле-ченных больных, реакция преципитации ин-активированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном — только у 88%. Нетрепонемные реакции через год после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Вторичный сифилис. Нетрепонемные реакции всегда положительны (титр превышает 1:32). Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации положительны у 99,2% больных. У ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе все серологические реакции изредка бывают отрицательными. Следует помнить о феномене прозоны (торможение реакции антиген-антитело избытком антител, например при использовании неразведенной сыворотки), который часто служит причиной ложноот-рицательных результатов. Нетрепонемные реакции через 24 мес после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Третичный сифилис. Серологические реакции резко положительны, но нетрепонемные реакции иногда дают ложноотрицательные результаты.

Причины ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Лабораторная ошибка, некачественный сорбент, герпес половых органов, беременность, красная волчанка (системная или кожная), системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, алкогольный цирроз печени.

Нетрепонемные реакции. Временные причины: лабораторная ошибка, энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, ми-коплазменная пневмония, беременность, наркомания (инъекционные наркоманы); реже — активный туберкулез, скарлатина, вирусная пневмония, бруцеллез, содоку, хей-верхиллская лихорадка, возвратный тиф, леп-тоспироз, корь, эпидемический паротит, венерическая лимфогранулема, трипаносомо-зы, ветряная оспа. Постоянные причины: малярия, проказа, системная красная волчанка, другие коллагенозы, ревматоидный артрит, наркомания (инъекционные наркоманы), старческий возраст, хронический лим-фоцитарный тиреоидит, гемобластозы, наследственная (ложноположительные результаты в семейном анамнезе) или индивидуальная особенность.

Внимание: если в анамнезе нет твердого шанкра и других типичных высыпаний, врожденный сифилис исключен, а все половые партнеры серонегативны, положительный результат расценивают как ложный. Ложноположительные результаты при использовании и трепонемных, и нетрепонемных реакций маловероятны.

Патоморфология кожи Первичный и вторичный сифилис: истончение и изъязвление эпидермиса; в дерме инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток; разрастание кровеносных и лимфатических капилляров, эндартериит, возможны тромбозы и мелкие очаги некроза. Для выявления спирохет используют серебрение по Дитерле (нитрат серебра с нитратом урана).

Другие исследования

Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ

Трепонемы проникают в организм человека через слизистые или кожу и размножаются в месте внедрения, приводя к воспа- лительной реакции и образованию твердого шанкра. Со временем инфекция распространяется по всему организму. Поздние проявления сифилиса обусловлены прежде всего поражением сосудов. Высыпания появляются из-за облитерирующего эндарте-риита артериол и мелких артерий, который сопровождается воспалением и некрозом.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Даже в отсутствие лечения твердый шанкр через 4—6 нед полностью заживает; далее наступает латентный период болезни (то есть без каких-либо клинических проявлений) или появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичный сифилис обычно начинается с пятнистой сыпи (сифилитической розеолы), которая исчезает через несколько недель. Все рецидивы вторичного сифилиса представлены пятнисто-папулезными и папулезными высыпаниями. У 20% нелеченных больных в течение года возникает 3—4 рецидива, в промежутках между которыми болезнь никак не проявляется. По прошествии года вновь наступает латентный период болезни. Нелеченные больные с давностью заболевания более 4 лет редко бывают заразными, однако возможность внутриутробного заражения плода сохраняется. Бугорковые сифилиды иногда заживают самостоятельно, но по краям от них появляются новые высыпания. Гуммы самостоятельно не заживают.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Антибиотики

Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (давностью менее 1 года) Препарат выбора

•  Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно.

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

•  Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м 1 раз в сутки в течение Юсут.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами. При аллергии к пе-нициллинам больную нужно госпитализи- ровать, провести кожные пробы и при необходимости — десенсибилизацию.

Реакция Яриша—Герксгеймера. Развивается через несколько часов после начала лечения (любым препаратом); проявляется лихорадкой, ознобом, головной болью, недомоганием, тошнотой, миалгией, артрал-гией. В течение суток состояние нормализуется. Реакция Яриша—Герксгеймера чаще встречается при первичном сифилисе. Иногда на ее фоне впервые появляются признаки вторичного сифилиса. У беременных реакция может спровоцировать преждевременные роды. Больных успокаивают, рекомендуют постельный режим, назначают аспирин.

Латентный сифилис давностью более 1 года, гуммы, поражение сердечно-сосудистой системы Препарат выбора

•  Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед (общая доза — 7,2 млн ед).

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

•  Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед, или

•  Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами (см. выше).

Нейросифилис Препарат выбора

•  Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10—14 сут (общая доза — 12—24 млн ед).

Препараты резерва (если есть уверенность, что больной будет лечиться самостоятельно)

•  Прокаинбензилпенициллин, 2—4 млн ед в/м 1 раз в сутки в течение 10—14 суТ, плюс пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции. Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных всегда используют пенициллины (если к ним нет аллергии). Специалисты рекомендуют всем •больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, как при ней-росифилисе. Через 1,2, 3,6,9 и 12меспосле окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.