Североамериканский бластомикоз

Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Гематогенная диссеминация инфекции ведет к поражению кожи и других органов.

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодой и средний.

Пол

Мужчины болеют в 10 раз чаще.

Этиология

Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях представлен дрожжевыми клетками диаметром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой. Размножается почкованием; дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой.

Группы риска

Люди, работающие или проводящие досуг на воздухе. Фермеры, сельскохозяйственные рабочие. Туристы, грибники, рыболовы, охотники.

Заражение

Обычно происходит воздушно-пылевым путем. Изредка — контактным, при повреждении кожи. Заболевание спорадическое, эпидемии возникают редко.

География

Африка. Северная Америка, за исключением Флориды и Новой Англии. Природные очаги — Великие Озера, бассейны крупных рек, юго-восточная часть США.

Факторы риска

Диссеминированная инфекция: нарушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мюг¹.

Анамнез

Инкубационный период В среднем 45 сут. Зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в организм возбудителя.

Жалобы

Первичная легочная инфекция: обычно протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию. Хроническая легочная инфекция: лихорадка, кашель, потли- вость по ночам, похудание. Язвы на коже болезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Первичная легочная инфекция. Узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.

•  Диссеминированная инфекция. Воспаленный узел, который увеличивается в размерах и изъязвляется (рис. 26-8). Подкожный узел, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем — бляшки с бородавчатой поверхностью, покрытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоминает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра; образуется ат-рофический рубец, напоминающий географическую карту.

Форма. Бывает причудливой. Локализация. Обычно симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных — множественные очаги. При контактном заражении очаг локализуется в месте внедрения возбудителя.

Слизистые

У 25% больных поражена слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу. Поражение гортани.

Другие органы

Легкие. Инфильтраты, каверны, множественные мелкие очаги.

Кости. Поражены у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей. Может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов. Гнойный артрит. Лимфоузлы. Увеличение регионарных лим-

Рисунок 26-8. Североамериканский бластомикоз: диссеминированная инфекция.

Язва на ноге с отечными, гиперемированными, плотными краями возникла в результате гематогенной диссеминации возбудителя из первичного очага в легких. Дифференциальный диагноз должен включать гангренозную пиодермию. (Публикуется с разрешения доктора Elizabeth M. Spiers) фоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Мочевые пути и половые органы. Простатит, эпидидимит.

Дифференциальный диагноз

Бляшка с бородавчатой поверхностью Плоскоклеточный рак кожи, гангренозная пиодермия, грибовидный микоз (опухолевая стадия), эктима, бородавчатый туберкулез кожи, актиномикоз, нокардиоз, мице-тома, третичный сифилис (гумма), донова-ноз, проказа, бромодерма.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выявляют отдельные крупные (8—15 мкм) почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

Посев

Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал.

Патоморфология кожи Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. В микроабсцессах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Crypto-coccus neoformans (см. с. 754).

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis

В крови присутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы Не разработаны. ;

Рентгенография грудной клетки При острой легочной инфекции — инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легочной инфекции разнообразны.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Патогенез

Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Возможны гематогенное распространение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы; реактивация латентных очагов инфекции в легких и в других органах. Патологоанатомы и лаборанты иногда заражаются североамериканским бластомикозом при повреждении кожи во время работы.

Течение и прогноз

Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновременно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Частота внелегоч-ных поражений убывает в ряду: кожа, кости, предстательная железа, мозговые оболочки, надпочечники, печень. До внедрения в клиническую практику амфотерици-на В летальность диссеминированной инфекции достигала 80—90%. Итраконазол помогает в 95% случаев.

Лечение и профилактика

Профилактика

Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

Общие принципы

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза наступило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпитализация и назначение амфоте-рицина В в/в.

Противогрибковые средства для приема внутрь

•  Препарат выбора: итраконазол, от 200 до 400 мг/сут в течение как минимум 2 мес.

•  Препарат резерва: кетоконазол, 800 мг/сут.

Противогрибковые средства для в/в введения

Назначают при угрожающих жизни состояниях.

•  Амфотерицин В, 120—150 мг/нед до общей дозы 2 г (для взрослых). Новые липо-сомные формы препарата менее токсичны. После улучшения состояния лечение продолжают амбулаторно, 3 раза в неделю.

•  При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.