Пузырчатка

Пузырчатка — тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением. В основе лежит аутоиммунное поражение кожи и слизистых, которое проявляется акантолизом и образованием пузырей. Без лечения иммунодепрессантами заболевание часто заканчивается смертью. Синонимы: pemphigus, истинная пузырчатка, акантолитическая пузырчатка.

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Синонимы: pemphigus vulgaris, вульгарная пузырчатка. Это самая распространенная форма заболевания.

Эпидемиология и этиология

Возраст

40-60 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

Аутоиммунное заболевание.

Анамнез

Течение

Обыкновенная пузырчатка обычно начинается с поражения слизистой рта. а сыпь по-яачяется спустя несколько месяцев. Сначала поражение кожи носит локатьный характер, но через 6— 12 мес становится генерализованным. Гораздо реже болезнь начинается сразу с обильных, распространенных высыпаний.

Жалобы

Зуда нет. При поражении кожи — жжение, боль. Из-за болезненных эрозий слизистой рта затруднен прием пищи.

Общее состояние

Слабость, недомогание, похудание (при длительном поражении слизистой рта). Носовые кровотечения, охриплость, дисфагия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Везикулы и пузыри — вялые, легко вскрывающиеся, мокнущие, появляются на внешне здоровой коже (рис. 15-53). Обширные эрозии, легко кровоточащие и покрытые корками, особенно на волосистой части головы.

Цвет. Пузыри цвета нормальной кожи. Форма. Круглая или оватьная. Расположение. Обособленные элементы, расположенные беспорядочно (рис. 15-54). Поражение ограничено каким-либо одним уча- стком (например, полостью рта) или генерализованное.

Симптом Никольского. При легком надавливании пальцем вблизи пузыря на здоровую кожу эпидермис отслаивается, оставляя обширную эрозию. Надавливание патьцем на покрышку пузыря приводит к увеличению его площади.

Локализация. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, лицо, грудь, подмышечные впадины, паховая область, пупок.

Слизистые

Пузыри так быстро вскрываются, что их почти не удается увидеть. Эрозии слизистой рта (рис. 15-55), носа, глотки, гортани, влагалища.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Для биопсии выбирают небольшой свежий пузырь, а если такого нет — край крупного пузыря или эрозии. Характерные признаки: (1) утрата межклеточных мостиков в глубоких слоях эпидермиса, вызывающая (2) акантолиз (отделение кератиноиитов друг от друга) и (.^формирование полостей непосредственно над базальным слоем; (4) в пузырях содержатся круглые кератиноциты — акантолитическле клетки (клетки Цанка). Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой флюоресценции выявляют отложения IgG и нередко — отложения компонента комплемента СЗ в межклеточном веществе эпидермиса. Эти отложения находят в пораженной коже и близлежащих участках.

Серологические реакции

Методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют IgG-аутоантитела (пемфигус-антитела). Их титр отражает активность заболевания. При обыкновенной пузырчатке ау-тоантитела вырабатываются к гликопротеи-ду с молекулярным весом 130 000, который называют десмоглеином 111. Он принадлежит к семейству кадхеринов и входит в состав десмосом.

Диагноз

При изолированном поражении слизистой рта постановка диагноза может оказаться сложной задачей. Необходимы биопсия кожи и слизистых, иммунофлюоресцентное окрашивание и определение пемфигус-антител в сыворотке.

Патогенез

Разрушение связей между клетками эпидермиса опосредуется IgG-аутоантителами. Они связываются с гликопротеидами клеточных мембран (так называемыми пемфигус-антигенами) и вызывают акантолиз, по-видимому, за счет активации сериновых протеаз.

Течение

Заболевание неуклонно прогрессирует и без лечения, как правило, заканчивается смертью. С внедрением в практику иммуноде-прессантов удалось значительно снизить летальность.

 

 

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЗЫРЧАТКИ

 

Вегетирующая пузырчатка

Синоним: pemphigus vegetans. Заболевание обычно поражает кожные складки, околоротовую область, шею и волосистую часть головы. Характерное проявление — покрытые вегетациями эрозии с гнойным отделяемым, склонные к периферическому росту. Акантолиз наблюдается над базальным слоем эпидермиса и приводит к формированию внутриэпидермальных абсцессов, заполненных эозинофилами. Отмечаются псев-доэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, разрастание грануляционной ткани. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, находят IgG-аутоантитела. Возможен переход обыкновенной пузырчатки в веге-тирующую и наоборот.

Листовидная пузырчатка

Синонимы: pemphigus foliaceus, эксфолиа-тивная пузырчатка. Излюбленная локализация — лицо, волосистая часть головы, верхняя часть груди и живот, однако возможно поражение всей кожи — эксфолиа-тивная эритродермия. Это поверхностная форма пузырчатки; акантолиз наблюдается в зернистом слое эпидермиса. Субкорнеаль-ные пузыри вскрываются сразу после образования, сыпь представлена в основном ги- перемическими пятнами и эрозиями, покрытыми корками. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, присутствуют ауто-антитела, но они вырабатываются к другому поверхностному антигену кератиноци-тов — десмоглеину I. Подобно десмоглеи-ну III, он входит в состав десмосом, но имеет другой молекулярный вес — 160 000. Этим объясняется другой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной пузырчатки.

Бразильская пузырчатка

Синонимы: pemphigus brazilianus, тропическая пузырчатка. Разновидность листовидной пузырчатки, эндемичная для сельских районов южной и центральной Бразилии. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям не отличается от листовидной пузырчатки. Заболевание проходит после переезда больных в город и рецидивирует после возвращения в район эндемии. Предполагают, что оно имеет инфекционную природу и передается членистоногими. Ежегодно заболевает около 1000 человек.

Эритематозная пузырчатка

Синонимы: pemphigus erythematosus, себо-рейная пузырчатка, синдром Сенира^Аше-ра. Разновидность листовидной пузырчатки с локализованным поражением лица (носа и щек, как при эритеме-бабочке, лба), предгрудинной и межлопаточной областей. Высыпания представлены красными бляшками, покрытыми корками, и эрозиями. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям заболевание сходно с листовидной пузырчаткой, но имеет ряд особенностей. Характерны отложения иммуноглобулинов и комплемента на границе эпидермиса и дермы и наличие помимо антител к межклеточному веществу эпидермиса антинуклеарных антител (как при красной волчанке). Кроме того, эритематозная пузырчатка нередко сочетается с ти-мемой и миастенией.

Лекарственная пузырчатка

Поражение кожи, напоминающее обыкновенную, листовидную или эритематозную пузырчатку, возникает при лечении пени-цилламином, реже — при лечении капто-прилом и некоторыми другими препаратами. Как правило (но не всегда), сыпь исчезает после отмены препарата.

Рисунок 15-53. Обыкновенная пузырчатка. Вялые пузыри на внешне здоровой коже, местами на гиперемированном основании. Самый крупный из пузырей прорвался и опал. От малейшей травмы эпидермис отслаивается, и образуется эрозия. В отличие от буллез-ного пемфигоида, при котором пузыри напряжены и покрыты полнослойным эпидермисом, при обыкновенной пузырчатке пузыри образуются за счет расслоения эпидермиса. Они всегда вялые, нестойкие, очень быстро вскрываются; пузырей, как правило, меньше, чем эрозий

 

Рисунок 15-54. Обыкновенная пузырчатка. Обширные сливающиеся эрозии местами покрыты корками. Кое-где на спине видны невскрывшиеся вялые пузыри. Эрозии кровоточат при малейших травмах и весьма болезненны

 

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ

Кортикостероиды

Назначают преднизон, 2—3 мг/кг внутрь, — пока не прекратится возникновение новых пузырей и не исчезнет симптом Никольского. Затем быстро снижают дозу наполовину и продолжают лечение до исчезновения высыпаний, после чего переходят на минимальную поддерживающую дозу.

Иммунодепрессанты

Одновременное назначение кортикостерои-дов и иммунодепрессантов позволяет снизить дозу кортикостероидов. • Азатиоприн, 2,0—3,0 мг/кг внутрь или в/в, до полного исчезновения высыпаний, после чего дозу постепенно снижают до

1,0 мг/кг. Лечение азатиоприном продолжают и после отмены кортикостероидов. Прекратить его можно лишь спустя 3 мес после исчезновения пемфигус-антител и клинических проявлений. Метотрексат, 25—35 мг/нед внутрь или в/м. Изменение дозы и отмена препарата — как при лечении азатиоприном. Циклофосфамид, 100—200 мг/сут внутрь, с переходом на поддерживающую дозу 50— 100 мг/сут. Альтернативная схема лечения подразумевает струйное в/в введение 1000 мг препарата 1 раз в неделю или 1 раз в 2 нед в начале заболевания с переходом на поддерживающую дозу 50—100 мг/сут внутрь.                                                       -

Рисунок 15-55. Обыкновенная пузырчатка. Обширные болезненные эрозии на мягком небе

Другие способы лечения

•  Плазмаферез назначают в дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. Он показан при неэффективности медикаментозного лечения, а также в начале заболевания для снижения титра антител.

•  Препараты золота назначают при относительно легком течении. После введения пробной дозы (10 мг в/м) назначают ауротиомалат натрия, 25—50 мг в/м 1 раз в неделю. Максимальная доза на курс лечения не должна превышать 1 г.

•  Ванны с добавлением антисептиков, влаж- ные повязки, кортикостероиды для наружного применения, инъекции кортико-стероидов в очаги поражения, антибиотики для борьбы с инфекциями, коррекция водно-электролитных нарушений.

Диспансерное наблюдение

Наблюдают за состоянием кожи, своевременно выявляют побочные эффекты лекарственных средств. Регулярно исследуют кровь на пемфигус-антитела, определяют гематологические и метаболические показатели действия кортикостероидов и имму-нодепрессантов.