Психогенные болезни

Классификация

Навязчивые состояния

•  Невротические экскориации. Бредовые состояния

•  Дерматозойный бред.

•  Дисморфомания. Патомимия

Невротические экскориации

Невротические экскориации — результат навязчивого раздражения кожи (расчесывания, прищипывания, выдавливания угрей и т. д.). Высыпания обычно полиморфные (ссадины, корки, рубцы) и располагаются на лице, верхней части спины и конечностях. Синоним: дерматотлазия.

Эпидемиология

Частота

Заболевание встречается часто, но точных данных нет.

Возраст

20—30 и 40—50 лет.

Пол

Женщины болеют чаще.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Провоцирующие факторы

Толчком к началу заболевания нередко служит эмоциональная перегрузка, психотрав-мирующая ситуация. Многие категорически отрицают самоповреждение.

Жалобы

Типична жалоба на зуд, который исчезает после того, как содраны все корки и выдавлены все угри.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Экскориации, часть которых покрыта корками (рис. 6-1 и 6-2). Вдавленные рубцы.

Цвет. Депигментированные и гиперпигмен-тированные пятна; депигментированные ат-рофические рубцы. Форма. Нередко линейная. Расположение. Беспорядочное. Локализация. Туловище (только те участки, до которых больной может дотянуться, поэтому середина спины всегда чистая), конечности, лицо.

Диагноз

Постановка диагноза — непростая задача. Иногда он становится очевиден только после исключения всех остальных причин зуда.

Этиология и патогенез

Заболевание бывает обусловлено неврозом навязчивых состояний, депрессией, психастенической психопатией.

Рисунок 6-1. Невротические экскориации. Лицо молодой женщины покрыто многочисленными продольными эрозиями (acne excoriee des jeunes filles). Больная призналась, что она часами сидела перед зеркалом и выдавливала угри, а затем, когда эрозии заживали, сдирала образовавшиеся корки. Подобные поражения кожи могут быть проявлением депрессии или невроза; многие больные — мнительные, тревожные молодые женщины. У некоторых самоповреждение кожи носит характер патологической привычки, другие делают это неосознанно. После излечения на месте экскориаций образуются гипопигмен-тированные пятна или вдавленные рубцы

Клиническое значение

Заболевание тяжело переносится не только самим больным, но и его семьей.

Течение и прогноз

Длительное. Заболевание продолжается до тех пор, пока сохраняется психотравмирую-щий фактор.

Лечение

Местное лечение

Примочки с ментолом и камфорой.

Общее лечение

Многим больным помогает пимозид. Препарат утоляет зуд, блокируя дофаминовые и опиатные рецепторы. Назначают также антидепрессанты — флуоксетин и кломипра-мин.

Психотерапия

Больной хотя бы один раз должен быть осмотрен психиатром. Эффективна поведенческая психотерапия.

Рисунок 6-2. Невротические экскориации. Крупные язвы неправильной формы и рубцы — результат самоповреждения кожи. У больного тяжелая депрессия и бессонница; по утрам он систематически расчесывает руки до крови

Дерматозойный бред

Для дерматозойного бреда характерна уверенность в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Стремясь их уничтожить, больные наносят себе разнообразные повреждения. Высыпания обычно множественные, чаще всего это — экскориации. Синоним: бред кожных паразитов.

Эпидемиология

Частота

Редкое заболевание.

Возраст Взрослые.

Провоцирующие факторы

Сухость кожи, зуд, парестезии; перенесенный дерматозооноз.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд, боль, ощущение ползания мурашек.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Экскориации (рис. 6-3), «выдолбленные» раны. Локализация. Все тело.

Дифференциальный диагноз

Нужно исключить другие причины зуда (см. приложение В).

Диагноз

Обычно никаких других психотических симптомов нет. Больные приносят врачу «материал» — кусочки кожи, чешуйки, обрывки волос, расчески, другие предметы обихода—и настойчиво просят отдать его на исследование.

Клиническое значение

Тяжелое заболевание, которое приносит больным немало страданий. От лечения у психиатра они обычно отказываются.

Течение и прогноз

Длительное. Иногда больные продают дом и переезжают в другое место, чтобы избавиться от воображаемых паразитов.

Лечение

Больной хотя бы один раз должен быть осмотрен психиатром. Подобрать лечение трудно. Обычно назначают пимозид и антидепрессанты.

Рисунок 6-3. Дерматозойный бред. Больная охотно демонстрирует врачу, как с помощью зеркала и пинцета она удаляет с кожи паразитов. «Пойманных насекомых» она аккуратно сложила на листок бумаги. Это типичное поведение больных-с дерматозойным бредом, правда, большинство из них пользуется не пинцетом, а ногтями. Разубедить больных, как правило, невозможно (до тех пор, пока они не начинают принимать пимозид)

Патомимия

Патомимия — это повреждения кожи, имитирующие какую-либо кожную болезнь, которые больной наносит себе неосознанно, в силу глубоких психических нарушений, либо преднамеренно, стремясь привлечь внимание, вызвать сочувствие или добиться выгоды. Синонимы: искусственный дерматит, аггравация и симуляция, самокалечение.

Эпидемиология

Возраст

Подростки, молодые люди.

Пол

Женщины болеют намного чаще.

Анамнез

Неправдоподобный рассказ о возникновении и развитии заболевания.

Течение

От нескольких недель до многих лет.

Физикальное исследование

Внешний вид

В поведении и внешнем облике больных можно заметить некоторые странности. Окружающие часто считают их чудаками.

Кожа

Элементы сыпи. Рубцы, язвы, струпы (рис. 6-4). Форма. Линейная, в виде различных геометрических фигур, иногда причудливая. Расположение. Одиночные или множественные очаги, нередко расположенные симметрично. Локализация. На лице — относительно редко.

Дифференциальный диагноз

Обширные язвы или рубцы

Инфекции, васкулиты, гранулематозы.

Диагноз

Причудливые очертания очага поражения иногда сразу наводят на мысль о симуляции. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после тщательного обследования (включая биопсию) и исключения других болезней кожи. Ошибочный диагноз «патомимия» чреват серьезными последствиями как для больного, так и для врача.

Этиология и патогенез

Психосоциальный конфликт, особенно у больных с психопатиями.

Клиническое значение

Врач должен быть предельно тактичен и внимателен, чтобы расположить к себе больного, выяснить истинную причину заболевания и не допустить неблагоприятного исхода, в том числе самоубийства.

Течение и прогноз

Определяются характером психического расстройства. Если состояние кожи служит отражением подсознательного конфликта (как при истерии), заболевание может длиться годами.

Лечение

Необходимо лечение у психиатра.

Дисморфомания

Синоним: дисморфофобия. Больные дисморфоманией убеждены в наличии у них физического недостатка (в переводе с греческого «дисморфия» означает «уродство»). Эта убежденность нередко носит характер бреда (бред физического недостатка). Больные обращаются к дерматологам и пластическим хирургам и наотрез отказываются от помощи психиатра. Дисморфоманией обычно страдают тревожные, мнительные, чувствующие себя несчастными взрослые люди (чаще всего — молодые незамужние женщины). Типичные жалобы: морщины, угри, шрамы, гипертрихоз, сухие губы, начинающееся облысение, слишком быстрый рост волос, сальные железы на половом члене, гиперемия мошонки или вульвы, запах из влагалища, потливость, зловонный пот. Лечить таких больных сложно. Дерматологу следует сначала согласиться с больным, потом постепенно, в течение нескольких встреч, установить взаимопонимание и постараться его разубедить. Если это не удается, необходимо лечение у психиатра, в противном случае заболевание может продолжаться годами.

Рисунок 6-4. Патомимия. Некроз кожи — результат раздражающего действия гидроксида калия. Больной засунул в кусок мыла гранулы щелочи и плотно прибинтовал его к ноге. Из-за подобных язв (первая была на большом пальце ноги, вторая — на голени) он перенес уже две ампутации