ПРЕДШЕСТВИННИКИ МЕЛАНОМЫ

Классификация

Меланома

Широко распространенные формы

•  Поверхностно распространяющаяся меланома.

•  Узловая меланома.

•  Лентиго-меланома. Редкие формы

•  Акральная лентигинозная меланома.

•  Меланома слизистых.

•  Меланома, растущая из врожденного невоклеточного невуса.

•  Меланома, растущая из диспластического невуса. Крайне редкая форма

•  Десмопластическая меланома.

Предшественники меланомы

•  Диспластический невус.

•  Врожденный невоклеточный невус (гигантский или мелкий).

•  Злокачественное лентиго.

Диспластический невус

Диспластический невус — это приобретенное пигментное образование, гистологически представленное беспорядочной пролиферацией полиморфных атипичных меланоцитов. Он возникает на чистой коже или как компонент сложного невоклеточного невуса. Диспластический невус обладает характерными клиническими и гистологическими признаками, отличающими его от приобретенных невоклеточных невусов. Его считают предшественником поверхностно распространяющейся меланомы и рассматривают как фактор риска меланомы.

Синонимы: невус Кларка, атипичное родимое пятно.

Эпидемиология

Частота

Диспластический невус встречается у 5% белого населения. Его обнаруживают практически у всех больных с семейной мелано-мой и у 30—50% больных со спорадической меланомой.

Раса

Болеют в основном белые. Данных о распространенности невуса среди негров и азиатов нет. У японцев встречается очень редко.

Возраст

Дети и взрослые.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный.

Анамнез

Течение

Диспластические невусы, как правило, начинают появляться позже, чем приобретенные невоклеточные невусы, — незадолго до начала полового созревания, и продолжают появляться на протяжении многих лет, до самой старости. Для них нехарактерна инволюция (по крайней мере, они подвергаются ей гораздо реже, чем приобретенные невоклеточные невусы). В отличие от дис-пластического невуса приобретенные невоклеточные невусы никогда не появляются у пожилых, а те, которые есть, в пожилом возрасте исчезают.

Провоцирующие факторы Считается, что развитию диспластического невуса способствует инсоляция. Тем не менее их нередко обнаруживают на участках тела, всегда скрытых от солнечных лучей, например на волосистой части головы и в промежности.

Жалобы Отсутствуют.

Семейный анамнез

Диспластические невусы бывают спорадическими и семейными. В последнем случае заболевание называют синдромом диспласти-ческих невусов. При этом у других членов семьи риск меланомы повышен даже в отсутствие диспластических невусов.

Физикальное исследование

См. табл. 9-А (клинические признаки приобретенного невоклеточного невуса, диспластического невуса и меланомы) и рис. 9-1, 9-2,9-3. Меланома, растущая из диспластического невуса, представляет собой небольшую папулу (часто иного цвета или оттенка) на поверхности исходного образования (рис. 9-3 и 9-4).

Дифференциальный диагноз

Врожденный невоклеточный невус, приобретенный невоклеточный невус, поверхностно распространяющаяся меланома, меланома in situ, злокачественное лентиго, невус Шпиц, базальноклеточный рак кожи (пигментированная форма).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений — эпидермис. Гиперплазия и пролиферация меланоцитов, которые в виде веретенообразных клеток располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса, как при лентиго, либо в виде эпителиоидных клеток образуют рассеянные гнезда неправильной формы. Первый процесс обозначают термином «ленти-гинозная меланоцитарная дисплазия», второй — «эпителиоидноклеточная меланоцитарная дисплазия».

Рисунок 9-1. Диспластический невус. Большое (1,2 см в диаметре) неравномерно окрашенное коричневое пятно овальной формы с размытыми границами. В месте, соответствующем десяти часам условного циферблата, имеется слегка приподнятый над уровнем кожи участок

Рисунок 9-2. Диспластический невус. Две крупных овальных коричневых плоских папу-^! лы. Окраска папул неравномерная

•  Атипизм меланоцитов: более крупные размеры клеток, полиморфизм клеток и их ядер, гиперхромазия ядер.

•  Гнезда меланоцитов: рассеянные, неправильной формы, образуют «перемычки» между межсосочковыми клиньями эпидермиса. Меланоциты веретенообразной формы ориентированы параллельно поверхности кожи.

•  Разрастание коллагеновых волокон в сосочках дермы и фиброз (непостоянный признак).

•  Разрастание сосудов (непостоянный признак).

•  Рыхлые или плотные лимфоцитарные инфильтраты (непостоянный признак).

Многие диспластические невусы образуются на месте сложного невоклеточного неву-са (изредка — на месте пограничного). При этом в центре образования находится внут-ридермальный компонент, свойственный невоклеточному невусу, от которого простирается меланоцитарная дисплазия, свойственная диспластическому невусу. У некоторых диспластических невусов внутридер-мальный компонент отсутствует.

Осмотр под лампой Вуда

В ультрафиолетовом свете значительно лучше видна гиперпигментация эпидермиса.

Эпилюминесцентная микроскопия Эта неинвазивная методика значительно увеличивает точность клинического диагноза (см. приложение Б).

Диагноз

Клиническая картина в сочетании с эпилю-минесцентной микроскопией. Диагноз должен быть подтвержден гистологически, для чего иссекают полностью один из невусов. После гистологического подтверждения диагноза в обязательном порядке обследуют братьев, сестер, детей и родителей больного.

Этиология и патогенез

Синдром диспластических невусов и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего 1р36 или 9р21. Клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием солнечного света. У больных с диспластическими неву-сами, получающих иммунодепрессанты (например, после трансплантации почки), риск меланомы еще более повышается.

Клиническое значение

Согласно статистике, из диспластических невусов развиваются 36% спорадических ме-ланом, приблизительно 70% семейных ме-ланом и 94% меланом у больных с синдромом диспластических невусов. Вероятность заболеть меланомой в течение жизни оценивается следующим образом:

—  население в целом                         0,8%

—  синдром диспластических               100% невусов в сочетании с меланомой у двух родственников первой степени

—  остальные больные с дисплас-        18,0% тическими невусами

Лечение и диспансерное наблюдение

Диспластические невусы подлежат иссечению в пределах здоровых тканей. Криоде-струкция, лазерная терапия, электрокоагуляция и т. п. недопустимы, так как разрушение невуса делает невозможным гистологическое подтверждение диагноза. Показаниями к удалению невусов считают:

•  Изменение размеров, окраски, формы или границ невуса.

•  Невусы, за которыми больной не может наблюдать самостоятельно (на волосистой части головы, спине, половых органах).

Если семейный анамнез отягощен меланомой, за больным устанавливают диспансерное наблюдение. При семейных диспластических невусах осмотр проводят каждые 3 мес, при спорадических — каждые 6— 12 мес. Обращают внимание на любые изменения существующих невусов и на появление новых. Фотографируют туловище и конечности и делают снимки в натуральную величину всех крупных (диаметром более 7 мм) и неравномерно окрашенных невусов. Желательно использовать фотоаппарат типа «Поляроид». Больным раздают памятки-брошюры со сведениями о диспла-стическом невусе, меланоме и приобретенных невоклеточных невусах, снабженные цветными иллюстрациями. Все больные с диспластическими невусами (семейными и спорадическими) не должны загорать, посещать солярии и выходить на улицу без солнцезащитных средств. Родственников больного тоже регулярно обследуют.

Рисунок 9-3. Диспластический невус: развитие меланомы in situ. На левом снимке, сделанном 2 июня 1990 года, виден неравномерно окрашенный невус неправильной формы. На правом снимке, сделанном через 5 лет, 29 мая 1995 года, прослеживаются усиление пигментации, изменение формы невуса и приподнимание самого темного участка. Гистологический диагноз: меланома in situ, растущая из диспластического невуса. Злокачественное перерождение диспластического невуса в меланому занимает от нескольких месяцев до многих лет

Рисунок 9-4. Диспластический невус: развитие поверхностно распространяющейся меланомы. Коричневое пятно (справа) представляет собой диспластический невус, исси-ня-черная бляшка (слева) — поверхностно распространяющуюся меланому, растущую из диспластического невуса. Толщина меланомы — 1,2 мм. Локализация — верхняя часть спины. Больной, врач-терапевт 34 лет, умер через 3 года после обнаружения и удаления опухоли

Таблица 9-А. Сравнительная характеристика приобретенных невоклеточных невусов, диспластического невуса и меланомы (у представителей белой расы)

Врожденный невоклеточный невус

Врожденный невоклеточный невус обычно обнаруживают при рождении, хотя некоторые редкие его разновидности появляются в течение первого года жизни. Это доброкачественное пигментное новообразование, состоящее из невусных клеток — производных мела-нобластов. Врожденные невоклеточные невусы бывают самых разных размеров — от крошечных, едва заметных, до гигантских. Любой из них, независимо от размера, может стать предшественником меланомы.

Синонимы: врожденный меланоцитарный невус, врожденный пигментный невус.

Эпидемиология

Возраст

Врожденное заболевание. Некоторые невусы становятся видимыми только через несколько недель после рождения, они проявляются постепенно, подобно тому как проступает изображение на фотобумаге, опущенной в проявитель. Такие невусы называют поздними. Невоклеточный невус диаметром более 1,5 см, возникший вскоре после рождения, следует расценивать как поздний врожденный невоклеточный невус.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Частота

Врожденные невоклеточные невусы обнаруживают у 1 % белых новорожденных. Диаметр большинства из них не превышает 3 см. Крупные невусы встречаются у 1 из 2000— 20 000 новорожденных, невусы диаметром 9,9 см и более — у 1 из 20 000, а гигантские невусы (занимающие какую-либо анатомическую область или ее большую часть) — у 1 из 500 000 новорожденных.

Физикальное исследование

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы Отличаются разнообразием клинических черт, ниже приведены наиболее типичные. Элементы сыпи. Врожденные невоклеточные невусы обычно несколько приподняты над уровнем кожи, образуя бляшку, иногда покрытую грубыми терминальными волосами.

Границы. Форма правильная или неправильная, границы — четкие или размытые. Пальпация. Крупные невусы на ощупь мягкие, податливые. Плотная консистенция для них нехарактерна. Исключение составляет десмопластический тип врожденного нево-клеточного невуса (он встречается крайне редко).

Поверхность. Сохранный кожный рисунок или измененная поверхность — бугристая, морщинистая, складчатая, дольчатая, покрытая сосочками или полипами, напоминающая мозговые извилины. Утрата кожного рисунка обычно наблюдается, когда невус захватывает сетчатый слой дермы (так называемый глубокий врожденный невоклеточный невус).

Цвет. Светло- или темно-коричневый. При осмотре под лупой (хЮ) с иммерсионным маслом видны мелкие темные вкрапления на более светлом фоне; они нередко совпадают с расположением волосяных фолликулов. Изредка наблюдается депигментиро-ванный ободок, как при галоневусе. Размеры. Разные (рис. 9-5, 9-6). Если анамнез собрать невозможно, невоклеточный невус диаметром более 1,5 см расценивают как врожденный невоклеточный невус (после исключения диспластического невуса). Форма. Круглая или овальная. Локализация. Одиночное образование на любом участке тела. У 5% больных обнаруживают несколько врожденных невокле-точных невусов, обычно один из них бывает крупным. Множественные мелкие врожденные невоклеточные невусы — редкость, они встречаются только в сочетании с гигантским невусом и располагаются на туловище и конечностях на некотором отдалении от него.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

Гигантский врожденный невоклеточный невус головы и шеи часто сочетается с поражением мягкой и паутинной мозговых оболочек. Заболевание может протекать бессимптомно либо проявляться эпилепсией, очаговой неврологической симптоматикой, обструктивной гидроцефалией.

Количество. В отличие от мелких врожденных невоклеточных невусов (95% которых — единичные) гигантский врожденный нево-клеточный невус обычно представлен одним очень крупным невусом в сопровождении многочисленных мелких (рис. 9-7). Элементы сыпи. Обычно — бляшка, приподнятая над уровнем кожи. Кожный рисунок нарушен. На поверхности часто встречаются узлы и папулы, а также грубые, обычно темные, волосы.

Размеры. Занимает целую анатомическую область (туловище, конечности, голову и шею) или ее большую часть. Форма. Круглая, овальная, причудливая. Границы ровные и правильные или неровные. Локализация. Любая.

Дифференциальный диагноз

Приобретенные невоклеточные невусы, дис-пластический невус, голубой невус, пятнистый невус, невус Беккера, эпидермальный невус (пигментированный), нейрофиброма-тоз (пятна цвета кофе с молоком). Мелкие врожденные невоклеточные невусы практически неотличимы от приобретенных. Единственное различие — размер. Образование более 1,5 см в диаметре расценивают как врожденный невоклеточный невус либо как диспластический невус. Время появления невоклеточного невуса диаметром менее 1,5 см можно оценить по анамнезу и детским фотографиям.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Невусные клетки образуют в эпидермисе и дерме упорядоченные скопления в виде пластов, гнезд или тяжей. Наличие невусных клеток в нижней трети сетчатого слоя дермы или в подкожной клетчатке однозначно указывает на врожденный невоклеточный невус.

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы. В отличие от приобретенных невоклеточных невусов невусные клетки обнаруживают в придатках кожи (протоках ме-рокриновых потовых желез, волосяных фолликулах, сальных железах), в пучках нервных волокон, в мышцах, поднимающих волосы, в стенках кровеносных и лимфатических сосудов (чаще всего — вен), а также в нижних двух третях сетчатого слоя дермы и глубже.

Гигантский врожденный невоклеточный невус. Гистологическая картина — такая же, как у мелких врожденных невоклеточных невусов. Отличие состоит в том, что невусные клетки проникают в мышцы, кости (в том числе кости черепа) и твердую мозговую оболочку.

Этиология и патогенез

Появление врожденных (как, впрочем, и приобретенных) невоклеточных невусов считают результатом нарушения дифференци-ровки меланобластов. Это нарушение, по-видимому, имеет место между 10-й неделей и 6-м месяцем внутриутробного развития. Врожденный невоклеточный невус, захватывающий оба века (рис. 9-5), указывает на то, что миграция меланоцитов из нервного гребня завершилась до 24-й недели внутриутробного развития, когда происходит формирование глазной щели.

Течение и прогноз

Как следует из самого названия болезни, врожденные невоклеточные невусы существуют с рождения, хотя некоторые из них (так называемые поздние) появляются в течение первого года жизни. Эволюция врожденных невоклеточных невусов никем не изучалась. Известно лишь, что их иногда находят у пожилых людей, то есть в том возрасте, когда все приобретенные невоклеточные невусы уже исчезают. Крупные и гигантские врожденные невоклеточные невусы. Риск развития меланомы из крупного врожденного невоклеточного невуса в течение жизни составляет как минимум 6,3%. У половины заболевших мелано-мой диагноз устанавливают в возрасте 3— 5 лет. При меланоме, растущей из крупного врожденного невоклеточного невуса, прогноз неблагоприятный. Мелкие врожденные невоклеточные невусы. У таких больных риск развития меланомы в течение жизни составляет 1—5%.

Лечение

Мелкие врожденные невоклеточные невусы

Мелкие врожденные невоклеточные невусы необходимо удалить до достижения больным 12 лет. Невусы диаметром менее 1,5 см, время появления которых неизвестно, следует считать приобретенными и лечить соответствующим образом (см. с. 144). Если невус выглядит или ведет себя необычно, его удаляют немедленно.

Рисунок 9-5. Врожденный невоклеточный невус. На правой щеке — бронзово-корич-невая бляшка с четкими границами, захватывающая верхнее и нижнее веки

Рисунок 9-6. Врожденный невоклеточный невус. У новорожденного врожденный невоклеточный невус выглядит как шоколадно-коричневая безволосая бляшка с размытыми, нечеткими границами. С возрастом он, скорее всего, станет выпуклым и покроется волосами

Крупные врожденные невоклеточные невусы

Если анамнез собрать невозможно, невус диаметром более 1,5 см в отсутствие явных признаков диспластического невуса расценивают как врожденный невоклеточный невус.

Тактика ведения

•  Профилактическое удаление невуса.

•  Пожизненное диспансерное наблюдение.

•  Самонаблюдение. Родителей (или самого больного) инструктируют и рекомендуют обращаться к врачу при любом изменении размера, формы или окраски невуса.

Хирургическое лечение

Иссечение невуса — единственно приемлемый метод лечения.

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы

•  Иссечение. При необходимости для за- крытия дефекта используют полнослой-ный кожный лоскут.

•  При больших размерах невуса перед операцией растягивают кожу с помощью подкожных пластиковых баллончиков или прибегают к пластике филатовским стеблем.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

•  Из-за риска меланомы, который высок даже в первые 3—5 лет жизни, гигантские невусы нужно удалять как можно раньше. Подход должен быть индивидуальным, с учетом размера и локализации невуса, а также степени инвалидизации в результате вмешательства. Перед операцией растягивают кожу с помощью подкожных пластиковых баллончиков либо используют новые методики, например закрытие дефекта культурами клеток эпидермиса больного, выращенными на синтетических заменителях дермы.

Рисунок 9-7. Гигантский врожденный невоклеточный невус. Невус занимает всю спину и другие анатомические области. На бедрах и ягодицах видны многочисленные мелкие врожденные невоклеточные невусы. Обращает на себя внимание гипертрихоз крестцовой области

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Из трех основных форм меланомы (поверхностно распространяющейся, узловой и ленти-го-меланомы), встречающихся у белых, лентиго-меланома — самая редкая. На ее долю приходится всего 5% случаев. Лентиго-меланома возникает в пожилом возрасте на открытых участках тела — лице и предплечьях. Ведущую роль в патогенезе опухоли играет инсоляция. Злокачественное лентиго — предшественник лентиго-меланомы — представляет собой плоское внутриэпидермальное новообразование, то есть пятно. Появление на поверхности пятна выбухающего участка (папулы или узла) знаменует инвазию опухолевых клеток в дерму. С этого момента образование становится лентиго-меланомой. Опухоль впервые была обнаружена Дюбреем на лицах женщин, работавших под открытым небом на виноградниках Франции, и названа им ограниченным предраковым меланозом.

Синонимы: лентиго-меланома — лентигинозная меланома, меланома типа злокачественного лентиго; злокачественное лентиго — ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Половина больных лентиго-меланомой — старше 65 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Негры и азиаты, в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии, болеют редко. Самая высокая заболеваемость — среди белых со светочувствительностью кожи I, II и III типов.

Частота

На долю лентиго-меланомы приходится от 5 до 10% случаев первичной меланомы кожи.

Провоцирующие факторы Такие же, как для плоскоклеточного и ба-зальноклеточного рака кожи: пожилой возраст и работа на открытом воздухе (группы риска — фермеры, моряки, строители).

Анамнез

Развитие лентиго-меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, иногда — до 20.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Злокачественное лентиго. Пятно, плоское на всем протяжении (рис. 9-8).

•  Лентиго-меланома. Папулы (рис. 9-9, слева) или узлы (рис. 9-9, в центре) на фоне плоского пятна.

Цвет

•  Злокачественное лентиго. Неравномерность окраски. Различные оттенки корич- невого и черного, причудливые черные кляксы на коричневом фоне. Признаки перерождения злокачественного лентиго в лентиго-меланому: появление темно-коричневых или черных участков, появление папул или узлов.

•  Лентиго-меланома. Такой же, как у злокачественного лентиго. Кроме того, встречаются серые (очаги регрессии опухоли) и синие (скопления меланоцитов в дерме) участки. Папулы и узлы — синие, черные или розовые. Изредка лентиго-меланома бывает беспигментной.

Размеры

•  Злокачественное лентиго. От 3 до 20 см и более.

•  Лентиго-меланома. Такие же, как у злокачественного лентиго.

Форма. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: неправильная, напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами», границы неровные, но четкие. Локализация. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: одиночное образование на открытом участке тела — лице, шее, предплечьях, тыльной поверхности кистей, изредка на голенях.

Изменения кожи в окружности опухоли. Возникают под действием солнечного света: солнечный кератоз, веснушки, телеангиэкта-зии, солнечная геродермия.

Другие органы

Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Неравномерно окрашенное желто-коричневое или коричневое пятно

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома — плоские темные образования, при

Рисунок 9-8. Злокачественное лентиго. Большое пятно на щеке с неправильными очертаниями и неравномерной окраской: видны белые, желто-коричневые, коричневые, темно-коричневые и черные участки лентиго-меланоме на поверхности имеются папулы или узлы.

Старческая кератома — цвет может быть таким же темным, но опухоль представлена только папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью, на которой видны мелкие углубления и роговые кисты; при поскабливании возникает шелушение.

Старческое лентиго — подобно злокачественному лентиго, представляет собой пятно, но не бывает таким неравномерно и интенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

См. приложение Д, рис. Д-1. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому даже в преинвазив-ной стадии прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому подобные образования необходимо удалять (см. «Лечение»).

Патогенез

В отличие от поверхностно распространяющейся и узловой меланом, которые развиваются у молодых людей и людей среднего возраста на участках тела, сравнительно редко облучаемых солнцем (спина, ноги), злокачественное лентиго и лентиго-меланома возникают на лице, шее, тыльной поверхности кистей и предплечий — то есть на участках тела, которые часто находятся под солнцем. Практически у всех больных злокачественным лентиго и лентиго-мелано-мой имеются признаки тяжелого повреждения кожи солнечными лучами (телеанги-эктазии, атрофия кожи, солнечный кератоз, веснушки, базальноклеточный рак).

Прогноз

См. приложение Д, табл. Д-1 и Д-2.

Лечение

Иссечение. Расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять как минимум 1 см, если только плоский компонент образования не захватывает какой-либо важный орган. При определении границ опухоли помогает осмотр под лампой Вуда. Чем больше расстояние от края опухоли до границ резекции, тем лучше. В глубину разрез должен достигать фасции. Может потребоваться трансплантация кожи. Если лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Рисунок 9-9. Лентиго-меланома. На левой щеке располагается большое неравномерно окрашенное пятно — злокачественное лентиго (меланома in situ), в центре которого виден черный узел. Узлы появляются тогда, когда начинается инвазия опухолевых клеток в дерму. С этого момента опухоль называют лентиго-меланомой