Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак — это злокачественная опухоль кожи и слизистых, развивающаяся из кератиноцитов под воздействием различных канцерогенных факторов: инсоляции, неорганических соединений трехвалентного мышьяка, ионизирующих излучений (рентгеновского и у-излучения) и других.

Синонимы: cancer planocellulare, плоскоклеточная эпителиома, спиноцеллюлярный рак, эпидермоидный рак.

Эпидемиология

Частота

Континентальная часть США: белые мужчины — 12 на 100 000, белые женщины — 7 на 100 000, негры — 1 на 100 000. Гавайи: белое население — 62 на 100 000.

Раса

Среди белого населения чаще болеют люди со светлой кожей (светочувствительность I и II типов). У негров и азиатов инсоляция не играет никакой роли, а опухоль развивается под действием других факторов.

Возраст                 л

В США — старше 55 лет, в Австралии — 20—40 лет.

Пол

В целом чаще болеют мужчины. Плоскоклеточный рак кожи голеней чаще встречается у женщин.

География

Плоскоклеточный рак, спровоцированный инсоляцией, чаще всего встречается среди белого населения солнечных стран. На долю плоскоклеточного рака полового члена в развивающихся странах приходится 20% всех случаев, а в США — только 1%. Заболеваемость плоскоклеточным раком языка и слизистой рта выше всего в Индии, Юго-Восточной Азии (по-видимому, из-за употребления бетеля) и Пуэрто-Рико, а ниже всего — в Японии, Израиле и скандинавских странах. С этой локализацией плоскоклеточного рака обычно сталкиваются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (см. с. 216, «Лейкоплакия»).

Группы риска

Работающие на открытом воздухе (чаще это мужчины) — фермеры, моряки, электромон- теры, строители, портовые рабочие. Работающие с химическими канцерогенами (производными нитрозомочевины, полициклическими ароматическими углеводородами).

Этиология

Вирус папилломы человека типов 16, 18, 31, 33, 35 и 45 (вызывает плоскоклеточный рак вульвы, полового члена, заднепроходного канала и ногтевых валиков). Иммуносупрес-сивная терапия (основной этиологический фактор при быстро прогрессирующем раке открытых участков кожи у больных, получающих иммунодепрессанты после трансплантации почки). Местное лечение хлорме-тином (например, при грибовидном микозе). Фотохимиотерапия (у людей со светочувствительностью кожи I и II типов, а также у больных псориазом, получавших лучевую терапию, в том числе излучением Бук-ки и электронным излучением). Дискоидная красная волчанка (редко). Промышленные канцерогены (смола, деготь, неочищенный керосин, мазут, креозот, смазочные масла). Мышьяк (неорганические соединения трехвалентного мышьяка раньше входили в состав некоторых лекарственных средств, например жидкости Фаулера, применявшейся для лечения псориаза и в качестве тонизирующего средства; в некоторых местностях мышьяк содержится в питьевой воде).

Анамнез

Опухоль развивается медленно. Любая одиночная папула или бляшка, ороговевшая или изъязвленная, существующая у больного из группы риска более месяца, расценивается как плоско клеточный рак, пока не доказано обратное. Канцерогенный фактор нередко удается выявить только при тщательном расспросе больного.

Классификация

Предраковые заболевания

•  Солнечный кератоз (см. с. 246).

•  Лучевой кератоз (см. с. 218).

•  Мышьяковый кератоз.

•  Дегтярный кератоз. Плоскоклеточный рак in situ

•  Болезнь Боуэна.

•  Эритроплазия Кейра.

•  Плоскоклеточный рак in situ, вызванный вирусом папилломы человека (локализация — ротоглотка, гортань, заднепроходный канал, промежность, вульва, шейка матки, половой член).

БОЛЕЗНЬ БОУЭНА И ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА

Болезнь Боуэна (morbus Bowen) проявляется одиночной медленно растущей красной бляшкой с четкими границами (рис. 10-12). Бляшка слегка инфильтрирована, на ее поверхности обычно обнаруживают легкое шелу- шение и корки. От поверхностной формы ба-зальноклеточного рака болезнь Боуэна отличается отсутствием тонкого валика на периферии. Появление болезни Боуэна на открытых участках тела обусловлено инсоляцией, на закрытых — отравлением или длительным лечением препаратами мышьяка.

Новообразования, клинически и гистологически идентичные болезни Боуэна, но расположенные на головке полового члена (рис. 10-13), шейке головки или внутреннем листке крайней плоти, а также на вульве (что бывает крайне редко), носят название «эритроплазия Кейра» (erythroplasia Que-yrat). Эритроплазия Кейра обычно возникает у необрезанных мужчин. Считается, что она метастазирует чаще, чем болезнь Боуэна (в одном из исследований частота мета-стазирования составила 30%). Когда начинается инвазивный (вертикальный) рост опухоли, появляется мягкий мясистый гранулирующий узел, покрытый корками и кровоточащий при незначительных травмах (рис. 10-14).

Рисунок 10-12. Плоскоклеточный рак in situ: болезнь Боуэна. Крупную красную бляшку на голени легко принять за псориаз. Бляшка шелушится и имеет четкие границы

Рисунок 10-13. Плоскоклеточный рак in situ: эритроплазия Кейра. Красная бляшка с четкими границами и блестящей поверхностью на головке полового члена

Рисунок 10-14. Плоскоклеточный рак, растущий из эритроплазии Кейра. Крупный изъязвленный мясистый узел на шейке головки полового члена представляет собой плоскоклеточный рак in situ, развившийся на фоне эритроплазии Кейра

 

Инвазивный плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак часто развивается на губах и других открытых участках тела, обычно на фоне предраковых заболеваний или рака in situ, и обладает способностью к метаста-зированию. Различают ороговевающий и неороговевающий плоско клеточный рак. Высо-кодифференцированный плоскоклеточный рак имеет плотную, твердую консистенцию и почти всегда обнаруживает признаки ороговения — в толще опухоли или на ее поверхности. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак не обнаруживает признаков ороговения и представлен мягкими, мясистыми, гранулирующими образованиями.

Физикальное исследование

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак Элементы сыпи. Плотная папула, бляшка или узел (рис. 10-16), покрытая плотными, с трудом отделяющимися роговыми чешуйками. Ороговение. В центре часто имеется эрозия или язва, покрытые коркой; края плотные, приподнятые, ороговевшие. При надавливании из края или центра опухоли иногда выделяются роговые массы. Цвет. Красный, желтоватый, цвет здоровой кожи.

Пальпация. Твердая консистенция. Форма. Многоугольная, овальная, круглая, иногда с углублением в центре. Локализация. Опухоль обычно одиночная, но бывают и множественные образования. Локализация — открытые участки тела. Ороговевшие и изъязвленные опухоли, спровоцированные инсоляцией, обычно локализуются на лице (щеки, нос, подбородок), завитках ушных раковин, в предушной области, на волосистой части головы (у лысых мужчин), тыльной поверхности кистей, предплечьях, туловище и голенях (у женщин). Сопутствующие высыпания. Свидетельствуют о длительном пребывании на солнце. Солнечная геродермия (сухая шелушащаяся атрофированная кожа, телеангиэктазии, веснушки, мелкие гипопигментированные пятна). Другие органы. Увеличение регионарных лимфоузлов (при метастазах). Дополнительные сведения. Плоскоклеточный рак губ (рис. 10-15) развивается на фоне лейкоплакии или солнечного(актинического) хейлита; в 90% случаев локализуется на нижней губе. При хроническом лучевом дерматите опухоль развивается на фоне лучевого кератоза, при отравлении или длительном лечении препаратами мышьяка — на фоне мышьякового кератоза. При развитии опухоли на месте ожоговых рубцов и варикозных язв диагноз часто затруднен, заподозрить плоскоклеточный рак следует при твер- дой консистенции узлов и признаках ороговения.

Патоморфология кожи. Плоскоклеточный рак с различной степенью анаплазии и участками ороговения в толще или на поверхности опухоли.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак Элементы сыпи. Мясистые, гранулирующие, легко травмируемые папулы и узлы, часто с вегетациями. Кровоточивость. Эрозии или язвы с некротизированным дном и мягкими мясистыми краями (рис. 10-17). Корки. Цвет. Красный.

Пальпация. Мягкая консистенция. Форма. Многоугольная или неправильная, нередко напоминает цветную капусту. Локализация. Одиночная опухоль или множественные образования. Локализация — наружные половые органы (на фоне эри-троплазии Кейра, рис. 10-13 и 10-14), реже — туловище и лицо (на фоне болезни Боуэна).

Другие органы. Метастазы в регионарные лимфоузлы возникают чаще, чем при высоко-дифференцированном плоскоклеточном раке.

Патоморфология кожи. Анапластический плоскоклеточный рак с большим числом митозов, низкой степенью дифференцировки клеток, отсутствием ороговения.

Дифференциальный диагноз

Плоскоклеточный рак in situ Монетовидная экзема, псориаз, рак Пед-жета соска молочной железы, экстрамамил-лярный рак Педжета, поверхностная форма базальноклеточного рака. Каждый длительно существующий узел, бляшка или язва, особенно если он расположен на поврежденной солнцем коже, нижней губе, наружных половых органах, в старом ожоговом рубце или в зоне лучевого дерматита, подлежит биопсии для исключения плоскоклеточного рака.

Прогноз

Достичь ремиссии удается в 90% случаев. Частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи составляет 3—4%. Реже всего метастазируют опухоли, развившиеся на фоне солнечного кератоза, чаще всего — развившиеся на фоне свищей при хроническом остеомиелите, ожоговых рубцов и лучевого дерматита (частота метастазирования составляет соответственно 31%, 20% и 18%). Плоскоклеточный рак губ, вульвы и полового члена тоже метастазирует довольно часто. Плоскоклеточный рак, спровоцированный отравлением или длительным лечением препаратами мышьяка, не только часто метастазирует, но и нередко сочетается с первичным плоскоклеточным раком легкого и мочевого пузыря.

Лечение

•  Основной метод лечения — хирургический.

•  Для закрытия раны может потребоваться пластика местными тканями или трансплантация кожи.

•  В сложных случаях проводят иссечение по методу Моса — с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции.

•  Лучевую терапию применяют только тогда, когда операция невозможна.

•  При плоскоклеточном раке in situ допустимы криодеструкция и местное лечение фторурацилом.

Рисунок 10-15. Плоскоклеточный рак. На красной кайме нижней губы виден большой узел с ороговевающими и изъязвленными участками. Несмотря на свои размеры, узел едва различим при осмотре, но его легко выявить при пальпации. У больного — солнечная геродермия

Рисунок 10-16. Плоскоклеточный рак. На завитке ушной раковины — крупная бляшка. Налицо и ороговение, и изъязвление

Рисунок 10-17. Низкодифферен-цированный плоскоклеточный рак. На голени, в старом рубце, видны крупные рыхлые красные узлы, похожие на грануляционную ткань. В отличие от высокодифференци-рованного плоскоклеточного рака признаков ороговения нет