Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Это самая тяжелая из клещевых пятнистых лихорадок. Начинается внезапно, сопровождается сильной головной болью, высокой температурой, ознобами, миалгией и сыпью, которая появляется сначала на запястьях и лодыжках.

Синонимы: клещевой американский риккетсиоз, горная лихорадка, черная лихорадка, бразильский сыпной тиф, сыпной тиф Сан-Паулу.

Эпидемиология и этиология

Возраст и пол

55% больных — молодые мужчины.

Этиология Rickettsia rickettsii.

Заражение

Обычно происходит при укусе инфицированного клеща. Кроме того, заражение возможно при попадании раздавленного клеща на ссадину или царапину. Переносчики и основной резервуар — иксодовые клещи. В западных штатах США это — Dermacentor andersoni (лесной клещ), в восточных штатах и на тихоокеанском побережье США — Dermacentor variabilis (собачий клещ), в Мексике — Rhipicephalus sanguineus и Ambly-omma cajennense, в Центральной и Южной Америке — Amblyomma cajennense. Заболевшие либо живут постоянно в природном очаге, либо недавно вернулись из него, но только 60% из них знают о том, что были укушены клещом в последние 2 нед.

Человек подвергается нападению клещей в лесу, в высокой траве, в кустарнике. Кроме того, клещи могут быть принесены в дом и на приусадебный участок собакой.

Сезонность

95% случаев — с 1 апреля по 30 сентября. Чем дальше на юг, тем больше случаев приходится на зимнее время года.

География

Заболевание встречается только в Западном полушарии. Зарегистрировано во всех штатах, кроме Гавайев и Вермонта. С 1981 по 1991 год самая высокая заболеваемость была в Оклахоме, Северной Каролине, Виргинии, Мэриленде, Джорджии, Миссури, Арканзасе, Монтане и Южной Дакоте, а в последнее время — также в Теннесси и Южной Каролине. Заболевание зарегистрировано даже в Нью-Йорке. Хотя болезнь получила свое название по имени гор, где была впервые описана, в настоящее время в районе Скалистых гор она встречается редко. В Восточном полушарии все случаи привозные.

Частота

Центр по контролю заболеваемости ежегодно регистрирует около 600 случаев на территории США, из них 48% — в Северной Каролине, Оклахоме, Теннесси и Южной Каролине. На самом деле заболеваемость значительно выше.

Анамнез

Инкубационный период

3—14 сут (в среднем 7 сут).

Продромальный период Потеря аппетита, раздражительность, недомогание, познабливание.

Укус клеща

Только 60% больных обращают внимание на укус.

Жалобы

Начало обычно внезапное. В первые 2 сут наблюдаются лихорадка (у 94% больных), сильная головная боль (86%), боли в мышцах (преимущественно в икроножных и мышцах спины — 83%), потрясающий озноб, светобоязнь, резкая слабость, тошнота, рвота. Иногда заболевание начинается постепенно и сопровождается не столь яркой клинической картиной. Эти случаи наиболее сложны для диагностики. Характерная сыпь в первые сутки болезни возникает только у 14% больных. У 49% она появляется в течение 3 сут, у 20% — на 6-е сутки и позже. У 13% больных заболевание вообще протекает без сыпи.

Физикальное исследование

Кожа

При обращении к врачу сыпи может еще не быть, либо удается найти всего несколько мелких розовых пятен, внимательно осмотрев все кожные покровы. Появление сыпи значительно упрощает диагностику, так как она имеет очень своеобразное развитие. В 4% случаев заболевание осложняется ДВС-синдромом, возникают обширные участки некроза кожи, что может повлечь за собой гангрену конечности и ампутацию.

Рисунок 27-3. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Гиперемические и геморрагические пятна и папулы. Сыпь появилась на запястьях, а потом перешла на ладони. Точно такие же высыпания обнаружены на туловище и на подошвах

Элементы сыпи. Сначала — розовые пятна диаметром 2—6 мм, исчезающие при диаскопии (см. рис. 27-3). Через 1—3 сут они превращаются в темно-красные папулы (см. рис. 27-4). Спустя еще 2—4 сут на их месте появляются петехии, и высыпания уже не исчезают при диаскопии. «Черное пятно» — круглая язва с коркой в месте укуса клеща — возникает крайне редко. Некроз кожи и подлежащих тканей. Если присоединяется ДВС-синдром, возможна гангрена. Цвет. Розовый, затем темно-красный и фиолетовый.

Локализация. Сыпь сначала появляется на запястьях, предплечьях и лодыжках, чуть позже — на ладонях и подошвах. В течение 6— 18 ч она постепенно распространяется на плечи, бедра, туловище и лицо. Геморрагическая сыпь, захватывающая ладони и подошвы, бывает у 36—82% больных, причем у 43% она появляется на 6-е сутки болезни и позже. Некрозу подвержена кожа пальцев и мошонки.

Другие органы

Температура тела — до 40°С, артериальная гипотония и шок, гепато- и спленомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, помрачение сознания, недержание мочи, преходящая глухота, олигурия (острая почечная недостаточность). Бактериальные суперинфекции — бронхопневмония, средний отит, паротит.

Клинические формы

•  Лихорадка без сыпи: встречается у 13% больных. Из-за несвоевременной диагностики смертность выше, чем при обычном течении.

•  Абдоминальный синдром: острая боль в животе; необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом и острым аппендицитом.

•  Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Дифференциальный диагноз

Пребывание в природном очаге с мая по сентябрь плюс лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание и сыпь в течение 1—3 сут Менингококковый сепсис, диссеминиро-ванная гонококковая инфекция, вторичный сифилис, сепсис (Staphylococcus aureus), токсический шок, брюшной тиф, лептоспироз, другие риккетсиозы (эрлихиоз, эндемический блошиный тиф, сыпной тиф, оспо-видный риккетсиоз), корь, ветряная оспа, краснуха, энтеровирусные инфекции, лекарственная токсидермия, аллергический вас-кулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Картина некротического васкулита. Иммуногистохимическими и иммунофлюоресцентными методами внутри эндотелиальных клеток можно выявить риккетсий.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить антиген Rickettsia rickettsii внутри эндотелиальных клеток. Частота ложноот-рицательных результатов — 30%. Через 48 ч после начала лечения чувствительность метода снижается.

Серологические реакции

Для определения антител классов IgG и IgM к антигенам Rickettsia rickettsii используют иммунофлюоресцентный анализ. Диагностическим считается четырехкратное повышение титра антител к концу болезни. На 7— 10-е сутки болезни титр обычно превышает 1:64.

Диагноз

Пятнистую лихорадку Скалистых гор нужно заподозрить у каждого ребенка, подростка и мужчины старше 60 лет, живущего или побывавшего с мая по сентябрь в природном очаге и проводившего время на воздухе. Диагноз ставят на основании клинической картины и впоследствии подтверждают лабораторными методами. Характерная триада — укус клеща, сыпь и лихорадка—в первые 3 сут болезни имеется только у 3% больных.

Патогенез

Риккетсий попадают в организм человека вместе со слюной клеща. Для этого нужно, чтобы клещ как следует насосался крови, то есть должно пройти как минимум 6 ч. Риккетсий попадают в сосуды дермы, внедряются в эндотелиальные клетки, размножаются в них, а затем с током крови разносятся по всему организму. Они оседают в эндотелии мелких сосудов кожи, головного мозга, легких, сердца, почек, желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы, печени, яичек, скелетных мышц и других органов, давая начало множественным очагам инфекции. Распространяясь из клетки в клетку, риккетсий поражают обширные участки эндотелия и проникают в гладко-мышечные клетки сосудов. Воспаление интимы и медии приводит к увеличению проницаемости сосудов, отекам, геморрагической сыпи, кровотечениям. Последствия — артериальная гипотония, ДВС-синдром, некроз, гангрена. Смертность особенно высока при поражении сосудов головного мозга и легких.

Течение и прогноз

Прогноз значительно хуже у пожилых больных, в отсутствие лечения, при поздней постановке диагноза и несвоевременном начале лечения, а также при лечении хлорам-фениколом (по сравнению с тетрациклина-ми). С внедрением в практику доксицикли-на летальность снизилась с 23 до 3% (среди больных старше 40 лет — до 6%). Среди тех, кто обратил внимание на укус клеща, летальность составляет 1,5%. Если же укус остался незамеченным, диагноз обычно запаздывает и летальность достигает 6,6%. Если нет осложнений, состояние улучшается через 48—72 ч после начала лечения. Для молниеносной формы заболевания характерны неврологическая симптоматика с самого начала, отсутствие сыпи (или появление ее только на поздних стадиях), смерть в течение 5 сут.

Отдаленные последствия (в течение года и более после выздоровления): неврологические (парапарез, потеря слуха, периферическая нейропатия, недержание мочи и кала, мозжечковые, вестибулярные и двигательные расстройства, дизартрия); инвалидность (при ампутации конечностей), боль в мошонке (из-за некроза кожи).

Лечение

При подозрении на пятнистую лихорадку Скалистых гор лечение начинают сразу же, не дожидаясь результатов исследований.

Антибиотики Препараты выбора

•  Доксициклин, 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при беременности, аллергии к тетрациклинам, а также детям младше 9 лет.

•  Тетрациклин, 25—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч.

Препарат резерва

•  Хлорамфеникол, 50—75 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 6 ч.

Интенсивная терапия Необходима при шоке, острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, коме.

Рисунок 27-4. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. На четвертые сутки болезни лицо, шея, туловище и руки покрылись папулами и петехиями. Сыпь появилась на запястьях и лодыжках, а затем распространилась по всему телу