Пигментные невусы

Приобретенные невоклеточные невусы

Приобретенные невоклеточные невусы — это небольшие (диаметром менее 1 см), четко очерченные гиперпигментированные пятна или папулы, образованные скоплением не-вусных клеток в эпидермисе, дерме и, изредка, в подкожной клетчатке. Они появляются в детстве, а к старости исчезают.

Синонимы: родимые пятна, приобретенные меланоцитарные невусы.

Эпидемиология

Приобретенные невоклеточные невусы — самые частые новообразования кожи у представителей белой расы (в среднем у каждого взрослого человека насчитывается около 20 невусов). У представителей цветных рас они встречаются намного реже.

Диспластические невусы (атипичные родимые пятна) считаются предшественниками меланомы. Их обнаруживают у 30% больных меланомой и у 6% их близких родственников.

Риск меланомы зависит от количества невусов.

Анамнез

Течение

Невоклеточные невусы часто называют родимыми пятнами. Они появляются в раннем детстве, достигают максимального количества в юности, после чего начинают постепенно исчезать, то есть подвергаются инволюции. К 60 годам исчезает большинство невоклеточных невусов (исключение составляют внутридермальные невусы). Диспластические невусы появляются на протяжении всей жизни; считается, что инволюция им не свойственна.

Жалобы

Невоклеточные невусы не беспокоят боль- ного. Зуд и болезненность могут быть признаками злокачественного перерождения; при их появлении нужно внимательно наблюдать за невусом или удалить его.

Классификация

Классификация невоклеточных невусов основана на гистологической локализации скоплений невусных клеток. Невусные клетки отличаются от нормальных меланоцитов отсутствием отростков. Скопления невусных клеток называют гнездами.

•  Пограничный невоклеточный невус. Невусные клетки расположены на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной (рис. 8-1).

•  Сложный невоклеточный невус. Сочетает гистологические признаки пограничного и внутридермального невуса (рис. 8-2).

•  Внутридермальный невоклеточный невус. Невусные клетки расположены только в дерме (рис. 8-3).

Стадии развития

В отличие от диспластических невусов (см. с. 190) приобретенные невоклеточные невусы появляются в детстве и достигают максимального количества в юности. Появление новых невоклеточных невусов у взрослых возможно, но встречается не так часто. В своем развитии невоклеточный невус все- гда проходит несколько стадий, которые завершаются инволюцией и фиброзом.

•  Пограничный невоклеточный невус.  На границе эпидермиса и дермы над базаль-ной мембраной появляются гнезда невус-ных клеток. Другими словами, пограничный невоклеточный невус расположен внутриэпидермально.

•  Сложный невоклеточный невус. Невусные клетки постепенно проникают в сосочко-вый слой дермы. Гнезда невусных клеток обнаруживают как в эпидермисе, так и в дерме.

Внутридермальный невоклеточный невус. Это последняя стадия развития невокле-точного невуса. Погружение в дерму закончено; здесь невус продолжает расти или переходит в состояние покоя. С течением времени он подвергается фиброзу. По мере погружения в дерму невусные клетки утрачивают способность к синтезу меланина, и невоклеточный невус теряет пигментацию. Чем меньше гнезд невусных клеток осталось в эпидермисе, тем светлее окраска невуса. Внутридермальные не-вусы почти всегда беспигментные. пограничный невоклеточныи

НЕВУС

Синонимы: интраэпидермальный невус, юнк-циональный невус.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятно, иногда слегка приподнятое над уровнем кожи (рис. 8-1). Размеры. Менее 1 см. Если диаметр невуса превышает 1 см, это — диспластический невус либо врожденный невоклеточныи невус. Цвет. Однородный — желто-коричневый, светло-коричневый, темно-коричневый. Форма. Круглая или овальная, с четкими ровными границами.

Расположение. Беспорядочное. Обособленные элементы.

Локализация. Туловище, руки, лицо, ноги, иногда — ладони и подошвы.

Дифференциальный диагноз

Желто-коричневое, коричневое или черное пятно Старческое лентиго, злокачественное лен-тиго.

СЛОЖНЫЙ НЕВОКЛЕТОЧНЫИ НЕВУС

Сложные невоклеточные невусы сочетают в себе черты пограничных и внутридермаль-ных невусов. Благодаря внутриэпидермаль-ному компоненту они обычно имеют темную окраску, благодаря внутридермально-му компоненту — приподняты над уровнем кожи и нередко напоминают бородавки. Синоним: дермоэпидермальный невус.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папула или узел (рис. 8-2). Цвет. Темно-коричневый, иногда почти черный. В ходе превращения сложного невуса во внутридермальный окраска может стать неравномерной.

Форма. Круглая, куполообразная. Поверхность гладкая, реже — бородавчатая, орого-вевающая; на ней часто растут щетинистые волосы.

Локализация. Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности.

Дифференциальный диагноз

Желто-коричневая, коричневая или черная папула Старческая кератома, дерматофиброма, диспластический невус, невус Шпиц, голубой невус, узловая меланома.

Рисунок 8-1. Пограничный невоклеточный невус. Два маленьких круглых темно-коричневых пятна с четкими ровными границами. Пятна окрашены равномерно

Рисунок 8-2. Сложный невоклеточный невус. Желто-коричневая папула с приподнятым темным центром и куполообразный шоколадный узел с темно-коричневыми, почти черными точками на поверхности. Меньшее по размеру образование — более молодое, на периферии у него преобладает внутриэпидермальный компонент

ВНУТРИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕВОКЛЕТОЧНЫЙ НЕВУС

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папула или узел. Цвет. Цвет окружающей кожи, желто-коричневый, коричневый или с коричневыми вкраплениями. Нередки телеангиэктазии. Форма. Круглая, куполообразная (рис. 8-3). Локализация. Самая частая — лицо и шея, реже — туловище и конечности. Другие сведения. Внутридермальныеневокле-точные невусы обычно появляются к 10— 30 годам. Со временем у невуса, особенно если он расположен на туловище, может появиться ножка или он приобретает бородавчатую форму. Для таких невусов инволюция нехарактерна.

Дифференциальный диагноз

Папула цвета окружающей кожи Базальноклеточный рак кожи, нейрофиб-рома, трихоэпителиома, гиперплазия сальных желез, дерматофиброма.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВОКЛЕТОЧНЫХ НЕВУСОВ

Показания к удалению приобретенных не-воклеточных невусов.

•  Локализация: расположение невуса на волосистой части головы, подошвах, в промежности или на слизистых.

•  Цвет: пестрая окраска или неравномерное изменение окраски.

•  Границы: неправильные очертания или неравномерный рост.

•  Жалобы: боль, зуд, кровоточивость.

• Признаки злокачественного перерождения при эпилюминесцентной микроскопии.

Травмы и врачебные манипуляции никогда не бывают причиной злокачественного перерождения невоклеточных невусов. При наличии показаний невус иссекают и отправляют на гистологическое исследование. Особенно важно исключить врожденный не-воклеточный, диспластический и голубой невусы.

Удаление сложных и внутридермальных невусов с косметическими целями путем электрокоагуляции допустимо только в том случае, если проведена биопсия и доброкачественность невуса не вызывает сомнений. Если нельзя с уверенностью исключить раннюю стадию меланомы, невус подлежит обязательному иссечению с гистологическим исследованием. Границы резекции могут быть минимальными.

Показания к удалению невоклеточных невусов включают анатомические критерии (локализацию, при которой повышен риск злокачественного перерождения) и морфологические критерии (изменения окраски и формы невуса, указывающие на появление очага дисплазии — предшественника меланомы). Диспластические невусы обычно имеют диаметр более 6 мм, пеструю окраску и неправильную форму. Чаще всего они появляются на туловище и руках, кроме того — на ягодицах, в паху, на волосистой части головы и на молочных железах у женщин. Диспластические невусы нередко возникают на чистой коже в зрелом возрасте. См. также приложение Д, «Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями».

Рисунок 8-3. Внутридермальный невоклеточный невус. Мягкая желто-коричневая куполообразная папула. На левой половине лица виден еще один внутридермальный невус — он меньшего размера и имеет более светлую окраску