Отрубевидный лишай

Отрубевидный лишай — хронический дерматоз, вызываемый грибом Pityrosporum ovale. На туловище появляются четко очерченные шелушащиеся бляшки, которые на загорелой коже кажутся белыми, а на белой коже — светло-коричневыми.

Синонимы: pityriasis furfuracea, lichen versicolor, разноцветный лишай.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди. В период от 40 до 60 лет заболеваемость резко снижается. При сухой себорее заболевание встречается намного реже.

Этиология

Pityrosporum ovale (устаревшие названия — Pityrosporum orbiculare и Malassezia furfur) — дрожжевой гриб, активно метаболизирую-щий жиры. Это условно-патогенный микроорганизм, который обитает в роговом слое эпидермиса и в волосяных фолликулах у людей старше 15 лет. Отрубевидный лишай возникает при усиленном росте псевдомицелия гриба. Заболевание не заразно. Помимо отрубевидного лишая Pityrosporum ovale вызывает фолликулит (см. с. 38) и играет основную роль в патогенезе себорейного дерматита.

Провоцирующие факторы

Потливость. Жирная себорея. У детей младшего возраста — смазывание кожи жиром, например маслом какао. Повышенный уровень кортизола в крови (синдром Кушин-га), длительное лечение кортикостероида-ми (любыми).

Частота

2% — в умеренном климате; 40% — в тропическом и субтропическом.

Сезонность

В умеренном климате — обострения летом. Люди, занимающиеся спортом или тяжелым физическим трудом, болеют круглый год.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Как правило, отсутствуют. Иногда — легкий зуд. Больные обращаются к врачу в основном из-за косметического дефекта.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна с четкими границами (рис. 25-32, 25-33, 25-34), гипо- или гипер-пигментированные. Отрубевидное шелушение, которое легко выявить, если слегка поскрести пятно скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла. После лечения, когда колонии гриба погибают, пятна остаются, а шелушение исчезает. У некоторых больных — грибковый фолликулит (возбудитель — Pityrosporum ovale) и себорейный дерматит.

Цвет. На незагорелой коже — светло-коричневый, на загорелой — белый, у негров — темно-коричневый. Все оттенки коричневого; желтовато-белый. Размеры и форма. Круглые или овальные пятна различных размеров. Со временем очаги увеличиваются, иногда сливаются, образуя рисунки, похожие на географическую карту. Локализация. Верхняя половина туловища, плечи, шея, живот, подмышечные впадины, паховая область, бедра, половые органы. Изредка — лицо.

Дифференциальный диагноз

Гипопигментированные пятна Витилиго, белый лишай, послевоспалитель-ная гипопигментация, туберкулоидная проказа.

Шелушащиеся пятна

Дерматофития туловища, себорейный дерматит, розовый лишай, каплевидный псориаз, монетовидная экзема.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Используют два предметных стекла: одним поскабливают пятна, на второе переносят чешуйки. Чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным стеклом, на край которого наносят 15— 20% гидроксид калия. Стекло слегка подогревают и после этого исследуют под микроскопом. В препарате видны нити псевдомицелия и круглые дрожжевые клетки, из-за

Рисунок 25-32. Отрубевидный лишай. Гипопигментированные пятна с четкими границами на загорелой коже спины. При осторожном доскабливании появляется шелушение

Рисунок 25-33. Отрубевидный лишай. Гипопигментированные пятна вокруг волосяных фолликулов. У негров пятна обычно имеют коричневый цвет чего картина получила забавное название «макароны по-флотски».

Осмотр под лампой Вуда

Характерно зеленовато-синее свечение чешуек. Если больной недавно мылся, свечение исчезает, поскольку люминофоры водорастворимы и легко смываются. Пятна витилиго под лампой Вуда выглядят белыми и не шелушатся.

Патоморфология кожи В роговом слое эпидермиса — почкующиеся клетки и нити псевдомицелия, которые легче всего выявить с помощью ШИК-ре-акции. Гиперкератоз, усиленная пролиферация кератиноцитов, хроническое воспаление и дилатация сосудов.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.

Патогенез

Pityrosporum ovale содержит липоксигена-зу, которая окисляет ненасыщенные жирные кислоты кожного сала в дикарбоновые кислоты. Дикарбоновые кислоты ингиби-руют тирозиназу меланоцитов, что приводит к снижению синтеза меланина и гипо-пигментации.

Лечение и профилактика

Местное лечение

• Сульфид селена, 2,5% лосьон или 2,5% шампунь, наносят на пораженные участки на 10—15 мин, затем смывают. Применяют ежедневно в течение недели.

•  Пропиленгликоль, 50% водный раствор, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки в течение 2 нед.

•  Кетоконазол, 2% шампунь, применяют так же, как и шампунь с сульфидом селена.

•  Кремы с производными имидазола (кетоконазол, эконазол, миконазол, клотри-мазол) наносят на пораженные участки 1—2 раза в сутки в течение 2 нед.

Общее лечение

•  Кетоконазол, 200 мг/сут внутрь в течение 7—14сут.

•  Кетоконазол, 400 мг внутрь однократно, или флуконазол, 400 мг внутрь однократно, повторяют через 1 нед.

•  Итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в первый день, затем по 200 мг/сут в течение 5сут.

В США ни одно из этих средств пока не одобрено FDA для лечения отрубевидного лишая.

Вторичная профилактика

•  Кетоконазол, 2% шампунь, 1 —2 раза в неделю.

•  Сульфид селена (2,5% лосьон или 2,5% шампунь).

•  Мыло с салициловой кислотой и серой.

•  Пиритион цинка (мыло или шампунь).

•  Пропиленгликоль, 50% водный раствор, 1 раз в месяц.

Рисунок 25-34. Отрубевидный лишай. Розовато-коричневатые пятна едва заметны на белой коже, поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания