Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster.B черепно-спинно-мозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия. Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Две трети больных — старше 50 лет, 5% — младше 15 лет.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

В США почти все население старше 20 лет инфицировано вирусом varicella-zoster (ce-ропозитивны), поэтому практически каждый может заболеть опоясывающим лишаем. Ежегодно регистрируют около 500 000 случаев. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10—20%. Примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится менее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу varicella-zoster, которое происходит с возрастом (большинство больных старше 55 лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы), им-муносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия. ВИЧ-инфекция.

Заражение

По сравнению с ветряной оспой контагиоз-ность примерно в 3 раза ниже. При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-пылевым путем.

Стадии опоясывающего лишая

В течение болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии.

Анамнез

Течение

Продромальный период. Боль и парестезии появляются в среднем за 3—5 сут до высыпаний (от 1 до 14 сут). Везикулярная сыпь. 3—5 сут. Образование корок. От нескольких дней до 2—3 нед. Постгерпетическая невралгия. Месяцы и годы.

Жалобы

Продромальный период. Боль (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая, дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, покалывание, зуд, жжение) в пораженном дер-матоме предшествуют высыпаниям. Гиперестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Острая стадия. Невралгия. Боль в пораженном дерматоме.

Опоясывающий лишай без высыпаний (zoster sine zoster). Поражение нервов без поражения кожи. Высыпаний нет.

Хроническая стадия. Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Общее состояние

Продромальный период. У 5% больных — головная боль, недомогание, лихорадка. Острая стадия. Головная боль, недомогание, лихорадка.

Хроническая стадия. У больных с постгерпетической невралгией часто развивается депрессия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы (24 ч) -» везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) -» пустулы (96 ч) —> корки (7—10 сут). Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).

Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома. Возбудитель — вирус varicella-zoster. Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. Примечательно, что высыпания на 1—2 см распространяются за срединную линию

Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны.

Форма. Везикулы и пузыри круглые или овальные, нередко с пупковидным вдавле-нием в центре.

Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других участков кожи.

Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцо-вые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как сосед- них, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.

Слизистые

Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой ганглий поражен.

Лимфоузлы

Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (не всегда).

Чувствительные и двигательные расстройства

Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.

Глаза

Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных мышц.

Дифференциальный диагноз

Продромальный период (локализованная боль) Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. Сыпь в пределах дерматома Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное импетиго; некротический фас-циит.

Дополнительные исследования

ЭКГ

Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Лучевая диагностика

Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Цанка

В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Выделение вируса в культуре клеток См. с. 832.

Патоморфология кожи

Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.

Диагноз

В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 5% больных. В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток. В хронической стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — опреде- ления вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.

Патогенез

При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicella-zoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дер-матомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — менингоэнце-фалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-инфицированных осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний и у большинства больных ограни-

Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дермато-мов. На шее, груди и плечах видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между собой. Окружающие ткани гиперемиро-ваны. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет чивается кожей. На фоне иммуносупрессив-ной терапии высок риск поражения внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацик-ловир внутрь.

Лечение

Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеми-нацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.

Продромальный период. При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные препараты и при необходимости — анальгетики. Острая стадия

•  Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, по-видимому, снижается риск постгерпетической невралгии.

— Ацикловир: 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацик-ловира in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с момента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.

— Валацикловир: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой дозы.

— Фамцикловир: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. При почечной недостаточности дозу уменьшают.

— Фоскарнет: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.

— Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.

•  Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают пред-низон внутрь, считая, что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической нев- ралгии. Однако контролируемые испытания не подтвердили его эффективность.

•  Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором утоляют боль и облегчают состояние.

•  Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.

Хроническая стадия

•  Противовирусные препараты. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Испытания валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.

•  Обезболивание. Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность тяжелой постгерпетической невралгии. Назначают трицикли-ческие антидепрессанты, например док-сепин, по 10—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаицино-вый крем. При гиперестезии применяют лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь. В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.

Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма. На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми корками, и везикулы. Лицо отечно и гипере-мировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами — это признак диссе-минации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, сильных болей нет

Дерматомы. Дерматомы — это участки кожи, получающие чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва. А. Вид спереди. Самый верхний дерма-том (С2) граничит с участком, иннервируемым нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Стрелками показаны латеральные границы дерматома ТпЗ. Б. Вид сзади. Сегмент спинного мозга С1 не имеет соответствующего дерматома. Стрелки в подмышечных впадинах обозначают латеральные границы дерматома ТпЗ. Стрелками на позвоночнике отмечена локализация остистых отростков первого грудного, первого поясничного и первого крестцового позвонков. В. Чувствительная иннервация кожи головы

Haymaker W., Woodhall В. Peripheral Nerve Injuries (2nd ed.). Philadelphia/London: Saunders, 1953; Steegmann A.T. Examination of the Nervous System (2nd ed.). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1962.