Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       СИСТЕМНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ             Добавить материал

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ         [ просмотров: 6265 ]      

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster.B черепно-спинно-мозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия. Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Две трети больных — старше 50 лет, 5% — младше 15 лет.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

В США почти все население старше 20 лет инфицировано вирусом varicella-zoster (ce-ропозитивны), поэтому практически каждый может заболеть опоясывающим лишаем. Ежегодно регистрируют около 500 000 случаев. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10—20%. Примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится менее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу varicella-zoster, которое происходит с возрастом (большинство больных старше 55 лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы), им-муносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия. ВИЧ-инфекция.

Заражение

По сравнению с ветряной оспой контагиоз-ность примерно в 3 раза ниже. При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-пылевым путем.

Стадии опоясывающего лишая

В течение болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии.

Анамнез

Течение

Продромальный период. Боль и парестезии появляются в среднем за 3—5 сут до высыпаний (от 1 до 14 сут). Везикулярная сыпь. 3—5 сут. Образование корок. От нескольких дней до 2—3 нед. Постгерпетическая невралгия. Месяцы и годы.

Жалобы

Продромальный период. Боль (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая, дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, покалывание, зуд, жжение) в пораженном дер-матоме предшествуют высыпаниям. Гиперестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Острая стадия. Невралгия. Боль в пораженном дерматоме.

Опоясывающий лишай без высыпаний (zoster sine zoster). Поражение нервов без поражения кожи. Высыпаний нет.

Хроническая стадия. Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Общее состояние

Продромальный период. У 5% больных — головная боль, недомогание, лихорадка. Острая стадия. Головная боль, недомогание, лихорадка.

Хроническая стадия. У больных с постгерпетической невралгией часто развивается депрессия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы (24 ч) -» везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) -» пустулы (96 ч) —> корки (7—10 сут). Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).

$TITLE$

Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома. Возбудитель — вирус varicella-zoster. Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. Примечательно, что высыпания на 1—2 см распространяются за срединную линию

Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны.

Форма. Везикулы и пузыри круглые или овальные, нередко с пупковидным вдавле-нием в центре.

Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других участков кожи.

Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцо-вые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как сосед- них, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.

Слизистые

Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой ганглий поражен.

Лимфоузлы

Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (не всегда).

Чувствительные и двигательные расстройства

Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.

Глаза

Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных мышц.

Дифференциальный диагноз

Продромальный период (локализованная боль) Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. Сыпь в пределах дерматома Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное импетиго; некротический фас-циит.

Дополнительные исследования

ЭКГ

Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Лучевая диагностика

Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Цанка

В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Выделение вируса в культуре клеток См. с. 832.

Патоморфология кожи

Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.

Диагноз

В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 5% больных. В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток. В хронической стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — опреде- ления вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.

Патогенез

При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicella-zoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дер-матомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — менингоэнце-фалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-инфицированных осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний и у большинства больных ограни-

$TITLE$

Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дермато-мов. На шее, груди и плечах видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между собой. Окружающие ткани гиперемиро-ваны. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет чивается кожей. На фоне иммуносупрессив-ной терапии высок риск поражения внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацик-ловир внутрь.

Лечение

Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеми-нацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.

Продромальный период. При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные препараты и при необходимости — анальгетики. Острая стадия

  Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, по-видимому, снижается риск постгерпетической невралгии.

Ацикловир: 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацик-ловира in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с момента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.

Валацикловир: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой дозы.

Фамцикловир: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. При почечной недостаточности дозу уменьшают.

Фоскарнет: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.

— Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.

  Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают пред-низон внутрь, считая, что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической нев- ралгии. Однако контролируемые испытания не подтвердили его эффективность.

  Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором утоляют боль и облегчают состояние.

  Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.

Хроническая стадия

  Противовирусные препараты. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Испытания валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.

  Обезболивание. Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность тяжелой постгерпетической невралгии. Назначают трицикли-ческие антидепрессанты, например док-сепин, по 10—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаицино-вый крем. При гиперестезии применяют лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь. В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.

$TITLE$

Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма. На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми корками, и везикулы. Лицо отечно и гипере-мировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами — это признак диссе-минации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, сильных болей нет


$TITLE$























Дерматомы. Дерматомы — это участки кожи, получающие чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва. А. Вид спереди. Самый верхний дерма-том (С2) граничит с участком, иннервируемым нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Стрелками показаны латеральные границы дерматома ТпЗ. Б. Вид сзади. Сегмент спинного мозга С1 не имеет соответствующего дерматома. Стрелки в подмышечных впадинах обозначают латеральные границы дерматома ТпЗ. Стрелками на позвоночнике отмечена локализация остистых отростков первого грудного, первого поясничного и первого крестцового позвонков. В. Чувствительная иннервация кожи головы

Haymaker W., Woodhall В. Peripheral Nerve Injuries (2nd ed.). Philadelphia/London: Saunders, 1953; Steegmann A.T. Examination of the Nervous System (2nd ed.). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1962.

$TITLE$
$TITLE$