Онихомикозы

Онихомикозами называют грибковые инфекции, при которых поражаются ногти рук и ног. Заболевание вызывают разные виды дрожжевых и плесневых грибов, а также дерма-тофиты. Дерматофития ногтей — это онихомикоз, вызванный дерматофитами. Синонимы: onychomycosis; грибковая онихия.

Классификация

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

См. рис. 25-18 и 25-19. Инфекция начинается на внутренней поверхности свободного или бокового края ногтевой пластинки и распространяется по направлению к центру ногтя. Заболевание бывает первичным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение больного ногтя).

Белый поверхностный онихомикоз Инфекция начинается на наружной поверхности ногтевой пластинки.

Проксимальный подногтевой онихомикоз См. рис. 25-20. Инфекция начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия, распространяется вглубь на матрикс ногтя, а затем поражает внутреннюю поверхность ногтевой пластинки.

Тотальный дистрофический онихомикоз См. рис. 25-21. Заболевание бывает первичным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение больного ногтя). Часто сопутствует хроническому генерализованному гранулематозному кандидозу.

Эпидемиология и этиология

Факторы риска

Онихомикоз стоп: закрытая обувь, проживание в условиях скученности, посещение общественных бань, хроническая артериальная недостаточность.

Этиология

•  Дерматофиты. Антропофильные: Tricho-phyton rubrum, Trichophyton mentagrophy-tes var. interdigitale, Trichophyton violace-um, Trichophyton schoenleinii, Epidermo-phyton floccosum. Зоофильные: Trichophyton verrucosum (обычно поражает ногти на руках).

•  Дрожжевые грибы. Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

•  Плесневые грибы. Известно более 40 видов возбудителей онихомикозов. Scopulari-opsis brevicaulis (широко распространенный обитатель почвы) — самый частый возбудитель онихомикозов среди дрожжевых и плесневых грибов. Поражает как здоровые, так и больные ногти. Другие возбудители — Aspergillus spp., Alterna-ria spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum (устаревшее название — Hendersonula toruloidea), Scytalidium hyalinum. Онихомикоз, вызванный плесневыми грибами, как правило, возникает на ногах. Клиническая картина не отличается от дерматофитии ногтей, что служит причиной диагностических ошибок и неудач в лечении. Типичные возбудители

•  Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз: Trichophyton rubrum.

•  Проксимальный подногтевой онихомикоз: Trichophyton rubrum (чаще всего), Trichophyton megnenii, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum.

•  Белый поверхностный онихомикоз: Trichophyton mentagrophytes.

География

Заболевание распространено повсеместно. Чаще встречается в городах. В разных географических областях преобладают разные возбудители.

Возраст

Заболевание, как правило, начинается в 20— 50 лет. Среди людей 16—34 лет онихомикозами больны 1,3%; среди людей 35—50 лет — 2,4%; после 55 лет — 4,7%.

Частота

В США, по данным 1979 года, распространенность дерматофитии стоп составляла 8,1%, а онихомикозов —2,2%. На сегодняшний день в США дерматофитией стоп и онихомикозами страдают 20% взрослых. В Великобритании распространенность онихомикозов среди мужчин составляет 2,8%, среди женщин — 2,6%.

Пол

Дерматофития ногтей. Мужчины болеют несколько чаще.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Женщины болеют чаще.

Рисунок 25-18. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз стоп. Подногтевой гиперкератоз и онихолиз; ногти обоих больших пальцев поражены почти полностью. Заболеванию очень часто сопутствует дерматофития стоп

Рисунок 25-19. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз кистей. Подногтевой гиперкератоз и краевой онихолиз на большом и среднем пальцах. Ногтевые пластинки частично сохранены. Этот больной страдает также дерматофитией кистей — на ладони заметны эритема и шелушение

Заражение

Дерматофиты. Антропофильные грибы: контактно-бытовой (через предметы обихода) и контактный (особенно среди членов семьи) пути заражения. Артроспоры сохраняют жизнеспособность до 5 лет. Дрожжевые грибы. Candida spp. — представители микрофлоры человека. Вызывают инфекцию при ослаблении иммунитета и при нарушении нормального состава микрофлоры.

Плесневые грибы. Встречаются повсеместно в окружающей среде. Не передаются от человека к человеку.

Анамнез

Проксимальный подногтевой онихомикоз В прошлом встречался довольно редко; сейчас — в основном у ВИЧ-инфицированных. Обычно страдают ногти на ногах. Поражение ногтей на руках возникает как осложнение хронической паронихии.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Частые контакты рук с водой. У правшей обычно страдает правая рука, у левшей — левая; чаще всего поражаются ногти большого и среднего пальцев. Ногти на ногах страдают редко. В отличие от других онихо-микозов для кандидоза ногтей и ногтевых валиков характерны боль и болезненность при надавливании. Заболеванию особенно подвержены ВИЧ-инфицированные дети. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков нередко сопровождается кандидозом слизистых.

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз У ребенка кандидоз слизистых и кандидоз-ная паронихия могут быть первым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (в дальнейшем присоединяются гипопаратиреоз, первичная надпо-чечниковая недостаточность и другие нарушения). У взрослых хронический генерализованный гранулематозный кандидоз часто сочетается с тимомой, миастенией, миозитом, апластической анемией, нейтропени-ей, гипогаммаглобулинемией.

Физикальное исследование

Ногти и кожа

У 80% больных поражены ногти на ногах, особенно часто страдают большие пальцы. Одновременное поражение ногтей на ногах и руках нехарактерно.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. Белесое пятно с четкими границами, примыкающее к свободному или боковому краю ногтевой пластинки. Поражение локализуется на внутренней поверхности ногтевой пластинки и на ногтевом ложе. Со временем пятно приобретает желтый, коричневый или черный оттенок. Ноготь теряет прозрачность, утолщается, приподнимается (из-за подногтевого гиперкератоза) или отделяется от ногтевого ложа, трескается и крошится (рис. 25-18 и 25-19). Этот процесс занимает месяцы и годы (у ВИЧ-инфицированных — значительно меньше, всего несколько недель). Четко очерченные белесые полосы, идущие от свободного края ногтя в проксимальном направлении, заполнены роговыми массами и воздухом. По клинической картине онихомикозы, вызванные дерматофитами, неотличимы от они-хомикозов, вызванных плесневыми грибами.

Ногти на ногах страдают намного чаще, чем на руках. Излюбленная локализация — большие пальцы и мизинцы ног. При поражении ногтей на руках обычно страдает только одна рука. При сочетанном поражении ногтей на руках и ногах типичная локализация поражения — одна кисть, обе стопы. Белый поверхностный онихомикоз. Молочно-белое пятно в проксимальной части ногтевой пластинки, которое растет вглубь и вширь и может привести к разрушению ногтя. Пораженный участок ногтя легко удаляется кюреткой (этим он отличается от белых подногтевых пятен, образовавшихся при травмах и содержащих воздух). В некоторых случаях бывает поражена вся наружная поверхность ногтевой пластинки. Белый поверхностный онихомикоз может сочетаться с дистально-латеральным подногтевым они-хомикозом. Встречается он почти исключительно на ногах.

Проксимальный подногтевой онихомикоз. Белое пятно, которое появляется из-под заднего ногтевого валика (рис. 25-20). Пятно постепенно заполняет луночку и двигается в дис-тальном направлении, захватывая-почти всю внутреннюю поверхность ногтевой пластинки. После курса лечения противогрибковыми средствами рост пятна останавливается. Обычно страдают ногти на ногах. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. См. также с. 728. Заболевание начинается с кандидоз-ной паронихии. Ногтевые валики болезненны, отечны, гиперемированы, при надав-

Рисунок 25-20. Проксимальный подногтевой онихомикоз. Проксимальная часть ногтя окрашена в молочно-белый цвет. Инфекция начинается с матрикса ногтя и движется по внутренней поверхности ногтевой пластинки. У больного — СПИД

Рисунок 25-21. Тотальный дистрофический онихомикоз. Дистрофические изменения ногтевой пластинки у больного СПИДом: утолщение, утрата прозрачности, коричневато-черный цвет, появление поперечных борозд. Поражены и ногтевые валики. Возбудитель — Candida albicans ливании иногда выделяется гной (см. рис. 25-28). Затем инфекция распространяется на ноготь. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: утрата прозрачности; изменение цвета на белый, желтый или черный; появление поперечных борозд (см. рис. 25-21). Надавливание на ноготь болезненно. В 70% случаев поражаются ногти на руках (чаще всего — средний палец). Изредка возникает подногтевой панариций.

Другие органы

У больных с кандидозом ногтей и ногтевых валиков часто находят кандидозный стоматит и вульвовагинит. При аутоиммунных по-лигландулярных синдромах хронический генерализованный гранулематозный канди-доз сочетается с гнездной алопецией, вити-лиго и различными эндокринными болезнями (гипопаратиреозом, первичной над-почечниковой недостаточностью, гипотиреозом, сахарным диабетом).

Дифференциальный диагноз

Паронихия

Кандидозная паронихия, герпетический панариций, диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит, красный плоский лишай.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз Псориаз ногтей (симптомы масляного пятна и наперстка для онихомикоза нехарактерны), диффузный нейродермит, синдром Рейтера (бленнорейная кератодермия), псев-домонадная онихия (возбудитель — Pseudo-monas aeruginosa, пораженный ноготь имеет темно-зеленый цвет), онихогрифоз, «ноготь-клещи», врожденные ониходистрофии. Белый поверхностный онихомикоз Травма ногтя.

Дополнительные исследования

Материал для исследований

Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. Материал получают с помощью маленькой кюретки (1 мм) или скальпеля. При дистально-латеральном подногтевом они-хомикозе подстригают свободный край ногтя и делают соскобы с внутренней поверхности ногтевой пластинки и с ногтевого ложа. При белом поверхностном онихомико-зе делают соскоб с наружной поверхности ногтевой пластинки. При проксимальном подногтевом онихомикозе удаляют ногтевую пластинку и делают соскоб с ее внутренней поверхности.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет подтвердить клинический диагноз. Материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным, обрабатывают гидроксидом калия и слегка нагревают. Добавление диметилсульфоксида или чернил к раствору гидроксида калия облегчает поиск и идентификацию грибов в препарате. При микроскопии невозможно установить вид возбудителя, можно лишь отличить дрожжевые грибы от дерматофитов.

Посев на среды для грибов Идентификация возбудителя делает лечение более эффективным. Для посева используют среду Сабуро с циклогексимидом и без него.

Патоморфология ногтя Гистологическое исследование показано в тех случаях, когда проведенные с недельными интервалами трехкратная микроскопия и трехкратный посев оказываются безрезультатными. Для гистологического исследования используют обрезок ногтя. Грибы выявляют с помощью ШИК-реакции. По-видимому, это самый надежный метод диагностики онихомикозов.

Диагноз

Клиническая картина плюс обнаружение возбудителя в препарате, обработанном гидроксидом калия, либо идентификация колоний грибов в культуре.

Патогенез

Первичный онихомикоз Поражаются здоровые ногти. Риск онихомикоза возрастает при нарушениях кровоснабжения (у пожилых, при сердечной недостаточности, облитерирующем атеросклерозе), после переломов костей ног, при нарушенной иннервации (повреждение плечевого сплетения, спинномозговая травма).

Вторичный онихомикоз Поражаются больные ногти (травмированные, пораженные псориазом и т. д.). Дерма-тофития ногтей на ногах обычно возникает на фоне дерматофитии стоп; дерматофития ногтей на руках — на фоне дерматофитии кистей, туловища, волосистой части головы. Большой палец и мизинец стопы страдают чаще других из-за постоянного трения об обувь.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Гиперкератозом обусловлен и характерный белесый цвет очагов поражения. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов, и таким образом возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подног-тевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Грибы поражают сначала задний, а потом боковые ногтевые валики. При подострой и хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.

Течение и прогноз

Онихомикозы никогда не проходят самостоятельно. Без лечения инфекция поражает один ноготь за другим. После лечения дерматофитии ногтей гризеофульвином рецидивы возникают у 80—90% больных. При использовании итраконазола и тербинафи-на частота рецидивов ниже, но точных данных пока нет. У ВИЧ-инфицированных заболевание приводит к быстрому разрушению ногтя из-за сочетания проксимального, дистально-латерального и белого поверхностного онихомикозов.

Лечение

Противогрибковые средства Наружное применение. См. табл. 25-А. Лекарственные формы — лосьоны и лаки. Средства для наружного применения эффективны только на ранних стадиях белого поверхностного и дистально-латерального подног-тевого онихомикозов. Применяют их длительно, в течение многих месяцев. Хорошо зарекомендовал себя аморолфин (лак для ногтей), лечение которым должно длиться как минимум 12 мес. Прием внутрь (дозы указаны для взрослых)

•  Гризеофульвин. См. с. 698. Препарат принимают в течение многих месяцев — столько времени, сколько необходимо для полного обновления ногтя. Часто наблюдаются рецидивы. В США и Европе в настоящее время не используется.

•  Производные имидазола и триазола. Препараты этой группы эффективны при онихо-микозах, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.

— Итраконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение первых 7 сут каждого месяца. Курс лечения длится 2 мес при поражении ногтей на руках и 4 мес — при поражении ногтей на ногах. Альтернативная схема лечения: 200 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Препарат активен в отношении дерматофитов и Candida spp.

— Кетоконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг/сут. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов. Гепатотоксическое и ан-тиандрогенное действие препятствуют длительному применению препарата.

— Флуконазол. Отработанной схемы лечения нет. Препарат применяют в дозах от 150—400 мг 1 раз в неделю до 100— 200 мг/сут. Лечение длится 24 нед. Эффективен, но точных данных пока нет. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов.

•  Аллиламины. Самые эффективные средства при дерматофитиях.

—  Тербинафин. Препарат назначают в дозе 250 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и в течение 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Излечение наступает в 80% случаев.

Внимание: поскольку ногти растут медленно, при оценке эффективности лечения надо ориентироваться не на внешний вид ногтей, а на результаты микроскопии и посева. Противогрибковые средства для приема внутрь не следует применять дольше рекомендованного времени, если результаты исследований стали отрицательными.