Обыкновенные угри

Обыкновенные угри — это воспалительное заболевание сальных желез. Угри возникают на лице и туловище, обычно в период полового созревания. На коже появляются комедо-ны (точечные угри), папулы и пустулы (папулезные и пустулезные угри), узлы и кисты (абсцедирующие и шаровидные угри). Все виды угрей, но особенно абсцедирующие и шаровидные, оставляют рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипертрофические. Заболевание считают тяжелым в следующих случаях: при постоянном наличии или периодическом появлении абсцедирующих или шаровидных угрей, при обильных папулезных или пустулезных угрях, при интенсивном рубцевании и при образовании свищевых ходов.

Синонимы: acne vulgaris, вульгарные угри, угревая сыпь, юношеские угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет; иногда угри впервые появляются уже после 25 лет.

Пол

Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.

Раса

Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.

Группы риска

Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.

Лекарственные средства

Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.

Наследственность

Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипа XYY.

Провоцирующие факторы

Эндокринные нарушения (см. «Патогенез»).

Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать лицо рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые продукты (ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не бывают причиной появления угрей.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких лет.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Жалобы

Очаги поражения болезненны (особенно при абсцедирующих и шаровидных угрях).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).

•  Папулы и папуло-пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.

•  Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1 -3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а абсцессы —

Рисунок 1-1. Обыкновенные угри. Комедоны — это закупоренные роговыми массами волосяные фолликулы. Вокруг них часто развивается воспалительная реакция, появляются эритема и пустулы. Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон)

Рисунок 1 -2. Обыкновенные угри. На лбу, щеках и подбородке видны багровые папулы, пустулы и корки. Это — папулезные и пустулезные угри крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и инкапсуляции волосяного фолликула.

•  Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.

•  Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.

•  Жирная себорея лица и волосистой части головы часто сопутствует угрям и иногда протекает очень тяжело.

Форма. Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, узел). Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Клинические формы

Выделяют три особые формы угрей.

Угри у взрослых женщин Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата. Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-Р-гидроксилазы или 21-ги-дроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).

Шаровидные угри

Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рис. 1-4) с преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, кисты, абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные угри могут оказаться проявлением кариотипа XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и синдрома поликистозных яичников.

Молниеносные угри

Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, сопровождается нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, артралгия, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит. Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.

Дополнительные исследования

Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников

•  Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).

•  ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).

•  Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда повышен, источник — надпочечники).

Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.

Патогенез

В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibac-terium acnes), а также наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый уторь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы.

Рисунок 1-3. Обыкновенные угри. Абсцедирующие угри образуются из комедонов: при разрыве волосяного фолликула его содержимое попадает в дерму и вызывает сильную воспалительную реакцию, образуются пустулы и абсцессы

Течение и прогноз

Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.

Лечение

При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.

Легкая форма

•  Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).

•  Бензоилпероксид (2,5%, 5% или 10% гель).

•  Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулезных и пустулезных угрях. Крайне важно последовательно менять их концентрацию: 0,025% крем или 0,01% гель -» 0,05% крем или 0,025% гель -> 0,1% крем -» 0,05% лосьон — самая низкая эффективная концентрация.

•  Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь, антибиотики и бензоилпероксид — в течение дня.

Среднетяжелая форма Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки, по мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин хорошие результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это сопряжено с риском нарушений мозгового кровообращения.

Тяжелая форма

Изотретиноин — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат высокоэффективен при тяжелой форме заболевания. Показания. Абсцедирующие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если другое лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.

Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного возраста обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с тетрациклином.

Меры предосторожности. До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП; почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений. Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг%, может развиться острый панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липидного профиля — избавиться от лишнего веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно принимать другие препараты, содержащие витамин А (включая поливитамины). Токсическое действие на печень: гепатит развивается крайне редко. В одном из исследований у 15% больных прием изотретиноина вызывал легкое или умеренное повышение активности ферментов печени; при снижении дозы активность ферментов нормализовалась. В дальнейшем этот факт не нашел убедительного подтверждения. Тем не менее до назначения препарата рекомендуется определить биохимические показатели функции печени. Зрение: возможна гемералопия (куриная слепота), о чем следует предупредить больного. Советуют воздержаться от вождения автомобиля в темное время суток. На фоне приема изотретиноина и после его отмены может развиться непереносимость контактных линз. Кожа: возможен зудящий дерматит (везикулы, зуд, мокнутие), однако высыпания легко устраняются слабодействующими кортикостероидами.

Дозы. Изотретиноин, 0,5—2,0 мг/кг/сут, в 2 приема, во время еды. Многим больным достаточно 1,0 мг/кг/сут. В тяжелых случаях, особенно при поражении туловища, дозу повышают до 2,0 мг/кг/сут. Курс лечения — 15—20 нед. Однако если эффект наступил раньше (количество узлов уменьшилось более чем на 70%), прием препарата можно прекратить. После двухмесячного перерыва курс лечения при необходимости повторяют.

Тяжелая форма заболевания: на груди и плечах множество узлов, абсцессов и свежих красных рубцов