Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ             Добавить материал

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ         [ просмотров: 6124 ]      

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз — наследственное заболевание с поражением кожи, нервной системы, костей и эндокринных желез. Характерны различные врожденные пороки, опухоли и га-мартомы. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Различают классический нейрофиброматоз I типа (периферическая форма), впервые описанный Реклингхаузеном в 1882 году, и нейрофиброматоз II типа (центральная форма). При обеих формах заболевания на коже появляются пятна цвета кофе с молоком (cafe-au-lait) и нейрофибромы. Особенность нейрофиброматоза II типа — двусторонние шванномы преддверно-улитковых нервов (односторонняя шваннома встречается при нейрофиброматозе I типа). Важный диагностический признак нейрофиброматоза I типа — гамартомы радужки (узелки Лиша).

Синонимы: neurofibromatosis, нейрофиброматоз I типа — болезнь Реклингхаузена.

Эпидемиология

Частота

Нейрофиброматоз I типа — 1:4000; нейрофиброматоз II типа — 1:50 000.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Пол

Мужчины болеют несколько чаще.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантный ген при нейрофиброматозе I типа находится на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа — на 22-й хромосоме.

Анамнез

Начало

Пятна цвета кофе с молоком обычно отсутствуют при рождении и появляются в первые три года жизни. Нейрофибромы возникают к концу полового созревания.

Жалобы

•Нейрофибромы бывают мягкими или твердыми, при надавливании возникает боль.

Общее состояние

Головные боли и гипертонические кризы (феохромоцитома), патологические переломы (костные кисты), умственная отсталость (опухоли головного мозга), низкорослость, преждевременное половое развитие (раннее менархе, гипертрофия клитора).

Физикальное исследование

Внешний вид

Нередко больные обращаются к врачу только из-за косметического дефекта.

Кожа

Элементы сыпи

  Пятна цвета кофе с молоком: гиперпиг-ментированные пятна, равномерно окрашенные, светло- или темно-коричневые. Иногда они маленькие и напоминают веснушки (рис. 16-20), а иногда очень крупные. Размеры варьируют от 1—2 мм до 20 см и более. Однако чаще встречаются пятна диаметром 2—5 см (рис. 16-21). Пятна типа веснушек в подмышечных впадинах очень характерны для нейрофиброматоза (рис. 16-20). Одиночные пятна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаются у 10—20% здоровых людей.

  Нейрофибромы: узлы цвета нормальной кожи, розовые или коричневые (рис. 16-21), мягкие или твердые, часто бывают на ножке. При надавливании на узел палец как бы проваливается в пустоту — это патогномо-ничный признак нейрофиброматоза.

 Плексиформные нейрофибромы: свисающие, мягкие, рыхлые опухоли (рис. 16-22), которыми может обрасти вся конечность, голова или часть туловища.

Пальпация. Узлы мягкие, легко сжимаются. Локализация. Пятна и опухоли располагаются беспорядочно (рис. 16-20, 16-21, 16-22). Реже встречается поражение какого-либо одного участка тела — сегментарная форма нейрофиброматоза I типа, которая бывает наследственной либо развивается из-за соматической мутации. Дифференциальный диагноз в данном случае чрезвычайно важен. Перед медико-генетическим консультированием проводят полное обследование, включая офтальмоскопию, и собирают семейный анамнез.

Другие органы

Глаза. Гамартомы радужки (узелки Лиша) бывают только при нейрофиброматозе I типа.

$TITLE$

Рисунок 16-20. Нейрофиброматоз I типа. Несколько крупных (диаметром свыше 1 см) пятен цвета кофе с молоком и множество мелких, похожих на веснушки, на груди и в подмышечных впадинах. Высыпания хорошо видны на фоне смуглой кожи. Шея, грудь и молочные железы усыпаны крошечными желто-коричневыми папулами — молодыми ней-рофибромами

Первые гамартомы появляются в 5 лет; они имеются у 20% больных младше 6 лет и у 95% — старше 6 лет. Осмотр глаз проводят с помощью щелевой лампы. Гамартомы радужки: прозрачные, гладкие, полусферические образования размером до 2 мм. Цвет — от желтого до коричневого. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. Опорно-двигательная система. Кифосколиоз шейно-грудного отдела; врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них; гипе-ростозы; костные кисты. Надпочечники. Феохромоцитома приводит к артериальной гипертонии, приливам. Периферическая нервная система. Нейрофиб-роматозная слоновость — увеличение и обезображивание конечности при поражении нервного ствола.

ЦНС. Глиома зрительного нерва, шваннома преддверно-улиткового нерва (при нейро-фиброматозе I типа — редко и только односторонняя, при нейрофиброматозе II типа — двусторонняя), астроцитома, менингиома, нейрофиброма.

Дифференциальный диагноз

Пятна цвета кофе с молоком Вариант нормы (10—20% здоровых людей); синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (полиос-сальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное половое развитие). Гиперпиг-ментированные пятна при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта и нейрофиброматозе внешне неразличимы, поэтому для дифференциальной диагностики используют другие критерии (см. «Диагноз»).

Дополнительные исследования

Осмотр под лампой Вуда

На светлой коже пятна цвета кофе с молоком лучше видны в ультрафиолетовом свете.

Патоморфология кожи На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении. Макромеланосомы можно увидеть и при обычной окраске срезов гематоксилином и эозином. При синдроме

Мак-Кьюна—Олбрайта макромеланосомы отсутствуют.

Диагноз

Диагноз нейрофиброматоза ставят при наличии по крайней мере двух из следующих семи критериев.

  Более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром не менее 1,5 см у взрослого и более пяти таких пятен диаметром не менее 0,5 см у ребенка младше 5 лет.

  Множественные «веснушки» в подмышечных впадинах или паховых складках.

  Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма при условии, что диагноз подтвержден гистологически.

  Дисплазия крыльев клиновидной кости либо врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них.

  Двусторонние глиомы зрительных нервов.

  Две или более гамартомы радужки при осмотре глаз со щелевой лампой.

  Нейрофиброматоз I типа у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) при условии, что диагноз ему поставлен по приведенным здесь критериям.

Этиология и патогенез

Нарушение пролиферации и дифференци-ровки клеток, происходящих из нервного гребня (меланоцитов, шванновских клеток, фибробластов эндоневрия).

Клиническое значение

Больные нуждаются в медико-генетическом консультировании и в диспансерном наблюдении. Возможно злокачественное перерождение нейрофибром. Для социальной адаптации тяжелобольных существуют специальные группы поддержки.

Течение и прогноз

Спектр клинических проявлений — от нескольких гиперпигментированных пятен до бесчисленных узлов, плексиформных нейрофибром и слоновости. Стечением времени заболевание обычно прогрессирует. Летальность в основном обусловлена развитием в зрелом возрасте нейрофибросарком (злокачественных нейрофибром). Другие опасные для жизни осложнения редки.

$TITLE$

Рисунок 16-21. Нейрофиброматоз I типа. Мягкие папулы и узлы на спине — нейрофиб-ромы. Многие из них желто-коричневые, другие не отличаются по цвету от окружающей кожи. Крупное пятно цвета кофе с молоком на пояснице, еще два таких же — на правом предплечье. Большой мягкий подкожный узел по правой лопаточной линии — плекси-формная нейрофиброма

Лечение

Ортопедическая коррекция кифосколиоза и дугообразного искривления голеней. Пластическая операция при асимметрии лица. Консультация невропатолога и психиатра при расстройствах речи и задержке психи- ческого развития. Больные с плексиформ-ными нейрофибромами нуждаются в диспансерном наблюдении из-за высокого риска злокачественного перерождения этих опухолей. Феохромоцитома требует хирургического вмешательства.

$TITLE$

Рисунок 16-22. Нейрофиброматоз I типа. Бесчисленные розовато-коричневые нейро-фибромы, многие из которых сидят на ножке, покрывают всю спину. Заболевание вызвало тяжелый косметический дефект