Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз — наследственное заболевание с поражением кожи, нервной системы, костей и эндокринных желез. Характерны различные врожденные пороки, опухоли и га-мартомы. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Различают классический нейрофиброматоз I типа (периферическая форма), впервые описанный Реклингхаузеном в 1882 году, и нейрофиброматоз II типа (центральная форма). При обеих формах заболевания на коже появляются пятна цвета кофе с молоком (cafe-au-lait) и нейрофибромы. Особенность нейрофиброматоза II типа — двусторонние шванномы преддверно-улитковых нервов (односторонняя шваннома встречается при нейрофиброматозе I типа). Важный диагностический признак нейрофиброматоза I типа — гамартомы радужки (узелки Лиша).

Синонимы: neurofibromatosis, нейрофиброматоз I типа — болезнь Реклингхаузена.

Эпидемиология

Частота

Нейрофиброматоз I типа — 1:4000; нейрофиброматоз II типа — 1:50 000.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Пол

Мужчины болеют несколько чаще.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантный ген при нейрофиброматозе I типа находится на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа — на 22-й хромосоме.

Анамнез

Начало

Пятна цвета кофе с молоком обычно отсутствуют при рождении и появляются в первые три года жизни. Нейрофибромы возникают к концу полового созревания.

Жалобы

•Нейрофибромы бывают мягкими или твердыми, при надавливании возникает боль.

Общее состояние

Головные боли и гипертонические кризы (феохромоцитома), патологические переломы (костные кисты), умственная отсталость (опухоли головного мозга), низкорослость, преждевременное половое развитие (раннее менархе, гипертрофия клитора).

Физикальное исследование

Внешний вид

Нередко больные обращаются к врачу только из-за косметического дефекта.

Кожа

Элементы сыпи

•  Пятна цвета кофе с молоком: гиперпиг-ментированные пятна, равномерно окрашенные, светло- или темно-коричневые. Иногда они маленькие и напоминают веснушки (рис. 16-20), а иногда очень крупные. Размеры варьируют от 1—2 мм до 20 см и более. Однако чаще встречаются пятна диаметром 2—5 см (рис. 16-21). Пятна типа веснушек в подмышечных впадинах очень характерны для нейрофиброматоза (рис. 16-20). Одиночные пятна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаются у 10—20% здоровых людей.

•  Нейрофибромы: узлы цвета нормальной кожи, розовые или коричневые (рис. 16-21), мягкие или твердые, часто бывают на ножке. При надавливании на узел палец как бы проваливается в пустоту — это патогномо-ничный признак нейрофиброматоза.

•  Плексиформные нейрофибромы: свисающие, мягкие, рыхлые опухоли (рис. 16-22), которыми может обрасти вся конечность, голова или часть туловища.

Пальпация. Узлы мягкие, легко сжимаются. Локализация. Пятна и опухоли располагаются беспорядочно (рис. 16-20, 16-21, 16-22). Реже встречается поражение какого-либо одного участка тела — сегментарная форма нейрофиброматоза I типа, которая бывает наследственной либо развивается из-за соматической мутации. Дифференциальный диагноз в данном случае чрезвычайно важен. Перед медико-генетическим консультированием проводят полное обследование, включая офтальмоскопию, и собирают семейный анамнез.

Другие органы

Глаза. Гамартомы радужки (узелки Лиша) бывают только при нейрофиброматозе I типа.

Рисунок 16-20. Нейрофиброматоз I типа. Несколько крупных (диаметром свыше 1 см) пятен цвета кофе с молоком и множество мелких, похожих на веснушки, на груди и в подмышечных впадинах. Высыпания хорошо видны на фоне смуглой кожи. Шея, грудь и молочные железы усыпаны крошечными желто-коричневыми папулами — молодыми ней-рофибромами

Первые гамартомы появляются в 5 лет; они имеются у 20% больных младше 6 лет и у 95% — старше 6 лет. Осмотр глаз проводят с помощью щелевой лампы. Гамартомы радужки: прозрачные, гладкие, полусферические образования размером до 2 мм. Цвет — от желтого до коричневого. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. Опорно-двигательная система. Кифосколиоз шейно-грудного отдела; врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них; гипе-ростозы; костные кисты. Надпочечники. Феохромоцитома приводит к артериальной гипертонии, приливам. Периферическая нервная система. Нейрофиб-роматозная слоновость — увеличение и обезображивание конечности при поражении нервного ствола.

ЦНС. Глиома зрительного нерва, шваннома преддверно-улиткового нерва (при нейро-фиброматозе I типа — редко и только односторонняя, при нейрофиброматозе II типа — двусторонняя), астроцитома, менингиома, нейрофиброма.

Дифференциальный диагноз

Пятна цвета кофе с молоком Вариант нормы (10—20% здоровых людей); синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (полиос-сальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное половое развитие). Гиперпиг-ментированные пятна при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта и нейрофиброматозе внешне неразличимы, поэтому для дифференциальной диагностики используют другие критерии (см. «Диагноз»).

Дополнительные исследования

Осмотр под лампой Вуда

На светлой коже пятна цвета кофе с молоком лучше видны в ультрафиолетовом свете.

Патоморфология кожи На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении. Макромеланосомы можно увидеть и при обычной окраске срезов гематоксилином и эозином. При синдроме

Мак-Кьюна—Олбрайта макромеланосомы отсутствуют.

Диагноз

Диагноз нейрофиброматоза ставят при наличии по крайней мере двух из следующих семи критериев.

•  Более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром не менее 1,5 см у взрослого и более пяти таких пятен диаметром не менее 0,5 см у ребенка младше 5 лет.

•  Множественные «веснушки» в подмышечных впадинах или паховых складках.

•  Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма при условии, что диагноз подтвержден гистологически.

•  Дисплазия крыльев клиновидной кости либо врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них.

•  Двусторонние глиомы зрительных нервов.

•  Две или более гамартомы радужки при осмотре глаз со щелевой лампой.

•  Нейрофиброматоз I типа у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) при условии, что диагноз ему поставлен по приведенным здесь критериям.

Этиология и патогенез

Нарушение пролиферации и дифференци-ровки клеток, происходящих из нервного гребня (меланоцитов, шванновских клеток, фибробластов эндоневрия).

Клиническое значение

Больные нуждаются в медико-генетическом консультировании и в диспансерном наблюдении. Возможно злокачественное перерождение нейрофибром. Для социальной адаптации тяжелобольных существуют специальные группы поддержки.

Течение и прогноз

Спектр клинических проявлений — от нескольких гиперпигментированных пятен до бесчисленных узлов, плексиформных нейрофибром и слоновости. Стечением времени заболевание обычно прогрессирует. Летальность в основном обусловлена развитием в зрелом возрасте нейрофибросарком (злокачественных нейрофибром). Другие опасные для жизни осложнения редки.

Рисунок 16-21. Нейрофиброматоз I типа. Мягкие папулы и узлы на спине — нейрофиб-ромы. Многие из них желто-коричневые, другие не отличаются по цвету от окружающей кожи. Крупное пятно цвета кофе с молоком на пояснице, еще два таких же — на правом предплечье. Большой мягкий подкожный узел по правой лопаточной линии — плекси-формная нейрофиброма

Лечение

Ортопедическая коррекция кифосколиоза и дугообразного искривления голеней. Пластическая операция при асимметрии лица. Консультация невропатолога и психиатра при расстройствах речи и задержке психи- ческого развития. Больные с плексиформ-ными нейрофибромами нуждаются в диспансерном наблюдении из-за высокого риска злокачественного перерождения этих опухолей. Феохромоцитома требует хирургического вмешательства.

Рисунок 16-22. Нейрофиброматоз I типа. Бесчисленные розовато-коричневые нейро-фибромы, многие из которых сидят на ножке, покрывают всю спину. Заболевание вызвало тяжелый косметический дефект