Монетовидная экзема

Монетовидная экзема — это хронический зудящий дерматит, для которого характерны круглые бляшки, похожие на монеты. Бляшки представляют собой скопление мелких папул и везикул на фоне эритемы. Заболевание особенно часто встречается у пожилых мужчин в холодное время года.

Синонимы: eczema nummulare, нуммулярная экзема, бляшечная экзема.

Эпидемиология

Возраст

Существует два возрастных пика заболеваемости — в юности и в пожилом возрасте.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Зуд, часто очень сильный.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Эритема, на фоне которой тесно сидящие мелкие везикулы и папулы образуют бляшки (рис. 3-13). Бляшки достигают 4—5 см в диаметре и имеют четкие границы. В пределах бляшки могут появиться мокнутие и корки. Экскориации — результат расчесывания. Сухие шелушащиеся бляшки, нередко лихенизация. Цвет. От розового до темно-красного. Форма. Круглая, похожая на монету («num-mularis» в переводе с латинского означает «монетовидный»). Края бляшки иногда более яркие, чем центральная часть. Расположение. Беспорядочное. Несколько бляшек в одной области (например, на голени) или генерализованное поражение. Локализация. Излюбленная локализация — голени (у пожилых мужчин), туловище, кисти и пальцы (у молодых женщин).

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Эпидермомикозы (дерматофития туловища), простой и аллергический контактные дерматиты, псориаз, грибовидный микоз (ранние стадии), импетиго, хроническая доброкачественная семейная пузырчатка.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить вторичную стафилококковую инфекцию.

Патоморфология кожи

Подострая воспалительная реакция, акан- тоз и спонгиоз.

Патогенез

Неизвестен. Несмотря на то что некоторые больные склонны к аллергическим заболеваниям, в настоящее время считают, что монетовидная экзема — самостоятельная болезнь, а не разновидность диффузного нейродермита. Уровень IgE в сыворотке всегда в норме. Обострения чаще всего бывают зимой, когда кожа становится особенно сухой.

Течение и прогноз

Заболевание хроническое. Оно с трудом поддается лечению даже сильнодействующими кортикостероидам и.

Лечение

Увлажнение кожи

После ванны или душа на очаги поражения наносят вазелиновое масло или увлажняющий крем (как при ихтиозах — см. с. 96).

Кортикостероиды

Наружное применение. Мази с кортикостероидами, сильнодействующими или максимальной силы действия, применяют 2 раза в сутки до исчезновения бляшек. Эффективен пластырь с флудроксикортидом. Инъекции в очаг поражения. Очень эффективен триамцинолон, 3 мг/мл.

Препараты дегтя

Неочищенный деготь (2% крем), ежедневно. Комбинируют с кортикостероидами.

Антибиотики

Назначают внутрь, если при посеве выделен Staphylococcus aureus.

PUVA-терапия

Очень эффективна, но не предотвращает обострений.

Рисунок 3-13. Монетовидная экзема. На правой ягодице — одна крупная и несколько мелких (дочерних) бляшек, формой напоминающих монеты. Бляшки зудят, на каждой из них различимы эритема, чешуйки и корки

Дисгидротическая экзема

Дисгидротическая экзема — это заболевание кожи кистей и стоп. Оно протекает в острой или хронической форме с обострениями. На пальцах рук, ладонях и подошвах внезапно возникает множество везикул, прозрачных, зудящих, расположенных глубоко в эпидермисе. Впоследствии появляются шелушение, трещины и лихенизация. Хотя в названии болезни есть намек на дисгидроз (расстройства потоотделения), потовые железы функционируют нормально.

Синоним: eczema dyshidroticum.

Эпидемиология

Возраст

Большинство больных моложе 40 лет (от 12 до 40 лет).

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Течение

Обострения обычно длятся по нескольку недель.

Жалобы

Зуд на месте вновь появившихся везикул. При трещинах и вторичных инфекциях появляется боль.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Ранние стадии. Мелкие (1 мм в диаметре), глубоко сидящие везикулы, напоминающие зерна саго. Расположены группами. Иногда — пузыри (рис. 3-14).

•  Поздние стадии. Везикулы сливаются, вскрываются и образуют эрозии, иногда весьма обширные. Папулы, шелушение, лихенизация, трещины. Трещины и эрозии болезненны. Корки. Если присоединяется инфекция — пустулы, корки, флегмона, лимфангиит, болезненные увеличенные лимфоузлы.

Расположение. Везикулы располагаются группами.

Локализация. Кисти (80%) и стопы. Излюбленная локализация: сначала боковые поверхности пальцев, ладони и подошвы; позже — тыльная поверхность пальцев рук.

Дифференциальный диагноз

Простой и аллергический контактные дерматиты, диффузный нейродермит с поражением кистей и стоп, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, дисгидротиче- ская дерматофития стоп, дерматофитиды, варикозная экзема (экзематиды — везикулярные высыпания вдали от основного очага поражения), чесотка.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет исключить эпидермомикоз.

Патоморфология кожи Острая экзематозная реакция (спонгиоз и отек эпидермиса), внутриэпидермальные везикулы.

Патогенез

Несмотря на слово «дисгидротцческая» в названии болезни, расстройства потоотделения в патогенезе никакой роли не играют. У половины больных выявляют наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Провоцирующими факторами служат эмоциональные перегрузки, жаркая и влажная погода.

Течение и прогноз

Ремиссия наступает самостоятельно через 2—3 нед. Заболевание почти всегда носит хронический характер; обострения наступают с интервалами в несколько недель или месяцев. Нередки инфекционные осложнения. Тяжелое течение с частыми обострениями и нарушением трудоспособности бывает крайне редко.

Лечение

Часто оказывается безуспешным. Кортикостероиды назначают внутрь лишь в исключительных ситуациях и только короткими курсами — из-за частых осложнений и опасности стероидной зависимости.

Рисунок 3-14. Дисгидротическая экзема. На фоне эритемы и отека видны сливающиеся везикулы и пузыри, которые просвечивают сквозь эпидермис

Влажные повязки

На ранних стадиях (везикулы) применяют влажные повязки с жидкостью Бурова. Крупные пузыри прокалывают, позволяя жидкости стечь; покрышку пузыря не удаляют.

Кортикостероиды

Наружное применение. Назначают кортикостероиды максимальной силы действия под окклюзионные повязки — в течение 1—2 нед, только на очаги поражения. Инъекции в очаг поражения. При небольших очагах поражения очень эффективен триамцинолон, 3 мг/мл.

Прием внутрь. В тяжелых случаях назначают короткий курс преднизона, 70 мг/сут, со сни- жением дозы на 5—10 мг/сут в течение 1— 2 нед.

Антибиотики

Показаны при подозрении на вторичную инфекцию (локализованная боль) и при выделении возбудителя при посеве (чаще Staphylococcus aureus, реже стрептококки группы А) — см. гл. 23, «Импетиго и эктима».

PUVA-терапия

Псоралены назначают внутрь или применяют местно, в виде примочек (см. гл. 14, «Витилиго»). Лечение длительное, но помогает очень многим больным. Метод заслуживает внимания, особенно в тяжелых случаях.