Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — это передающаяся половым путем инфекция, которая проявляется болезненной язвой в месте внедрения возбудителя (обычно на наружных половых органах) и регионарным гнойным лимфаденитом.

Синонимы: ulcus molle, шанкроид, венерическая язва.

Эпидемиология и этиология

Пол

Болеют в основном молодые мужчины. У мужчин чаще развивается лимфаденит.

Этиология

Палочка мягкого шанкра — Haemophilus du-

creyi, грамотрицательная бактерия.

Заражение

Происходит в основном половым путем. Возбудитель выделяется с поверхности мягкого шанкра.

Частота

В 1994 году в США было зарегистрировано

773 случая. Эти данные явно занижены.

География

В развитых странах встречается редко, время от времени привозные случаи приводят к вспышкам инфекции. Заболевание широко распространено в развивающихся странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно в перенаселенных городских кварталах и в портовых городах.

Анамнез

Инкубационный период

4—7 сут.

Продромальный период Отсутствует.

Поездки

Половые контакты во время недавней поездки в страну, где широко распространен мягкий шанкр. Половые контакты с проститутками.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула с красноватым венчиком, на месте которой развивается пустула, эрозия, а затем язва. Язва обычно причиняет боль или болезненна при пальпации. У нее четко очерченные подрытые края и мягкое основание (рис. 32-11). Дно рыхлое, выстлано грануляционной тканью и покрыто серовато-желтым отделяе- мым. Часто наблюдается отек крайней плоти.

Форма. Одна или несколько склонных к слиянию язв, в результате чего образуются крупные или гигантские очаги (диаметром более 2 см) с неправильными границами. Локализация. В результате аутоинокуляции образуются множественные язвы (см. рис. 32-12).

•  Мужчины: крайняя плоть, уздечка крайней плоти, шейка головки, головка и тело полового члена.

•  Женщины: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор, стенки влагалища (аутои-нокуляция), шейка матки, перианальная область.

•  Экстрагвнитальная локализация: молочные железы, пальцы рук, внутренняя поверхность бедер, слизистая рта.

Другие органы

Паховый лимфаденит (как правило, односторонний) развивается у половины больных, обычно спустя 1—2 нед после появления язвы. Пораженные лимфоузлы болезненны; при образовании бубонов прилегающая кожа становится ярко-красной, возможно самопроизвольное вскрытие бубона.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах Герпес половых органов, первичный сифилис, донованоз, венерическая лимфограну-лема, инфицированная укушенная рана или иная травма.

Болезненное объемное образование в паху Ущемленная грыжа, чума, туляремия.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

При исследовании соскоба со дна язвы и гноя из бубона обнаруживают небольшие скопления или параллельные цепочки из грамотрицательных палочек. Бактериальные суперинфекции затрудняют выявление Haemophilus ducreyi.

Рисунок 32-11. Мягкий шанкр. Болезненная язва на половом члене; окружающие ткани гиперемированы и отечны. (Публикуется с разрешения доктора Alfred Eichmann)

Посев

Капризный микроорганизм, требует особых условий для роста. Даже при использовании специальных сред чувствительность метода не превышает 80%.

Серологические реакции

В диагностике мягкого шанкра не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если результаты отрицательные, через 3 мес проводят повторное обследование.

Патоморфология кожи

Иногда позволяет выявить Haemophilias du-creyi.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Наето-philus ducreyi.

Диагноз

Мягкий шанкр следует заподозрить при сочетании болезненной язвы с регионарным лимфаденитом. Почти патогномоничный признак — формирование бубонов. Окончательный диагноз

Выделение Haemophilias ducreyi при посеве. Предварительный диагноз Ставится при наличии одной или нескольких болезненных язв на половых органах после исключения: (1) сифилиса (микроскопия в темном поле отделяемого язвы или серодиагностика, проведенная не ранее чем через 7 сут после появления язвы); (2) герпеса половых органов (проба Цанка или выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

Изучен недостаточно. Haemophilias ducreyi проникает в организм через дефекты эпидермиса и слизистых. В месте внедрения образуется первичный очаг, впоследствии развивается регионарный лимфаденит. Для формирования бубона достаточно небольшого количества микроорганизмов, которые вызывают бурную воспалительную ре- акцию. Роль иммунной системы в патогенезе не изучена. Мягкий шанкр чаще других венерических болезней сочетается с ВИЧ-инфекцией. Около 10% больных одновременно страдают сифилисом или герпесом половых органов.

Течение и прогноз

Повторный осмотр проводят через 3—7 сут после начала лечения. При правильном лечении состояние улучшается через 3 сут, а язвы начинают заживать через 7 сут. Причины неэффективности лечения: неправильный диагноз, сочетание мягкого шанкра с другой венерической болезнью, ВИЧ-инфекция, несоблюдение больным врачебных предписаний, устойчивость возбудителя к назначенному антимикробному средству. Время, необходимое для полного заживления язвы, зависит от ее размеров (крупные язвы заживают дольше 2 нед). Бубоны рассасываются еще медленнее, может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса. У ВИЧ-инфицированных заживление идет медленнее, антимикробные средства нередко оказываются неэффективными. Целесообразен более длительный курс лечения.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики Препараты выбора

•  Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Эритромицин, по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

Препараты резерва

•  Амоксициллин/клавуланат, по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, или

•  Ципрофлоксацин, по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Рисунок 32-12. Мягкий шанкр. Множественные болезненные язвы на вульве — результат аутоинокуляции