Метастазы в кожу

Метастазы злокачественных опухолей представляют собой одиночные или множественные узлы, локализующиеся в дерме или подкожной клетчатке. По механизму возникновения различают гематогенные, лимфогенные и имплантационные метастазы.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой, но чаще пожилой.

Пол

Частота первичных опухолей, метастазирую-щих в кожу, различна у мужчин и женщин. Женщины. Рак молочной железы (69% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (9%), меланома (5%), рак легкого (4%), рак яичников (4%), саркома (2%), рак шейки матки (2%), рак поджелудочной железы (2%), плоскоклеточный рак языка и слизистой рта (1%), рак мочевого пузыря (1%). Мужчины. Рак легкого (24% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (19%), меланома (13%), шюскоклеточный рак языка и слизистой рта (12%), рак почки (6%), рак желудка (6%), рак мочевого пузыря (2%), рак слюнных желез (2%), рак молочной железы (2%), рак предстательной железы (1%), рак щитовидной железы (1%), печеночнокле-точный рак (1 %), плоскоклеточный рак кожи (1%).

Частота

Метастазы в кожу находят у 0,7—9% всех больных злокачественными опухолями.

Клинические формы

Панцирный рак. Поражение кожи над грудиной напоминает металлическую нагрудную пластину рыцарских доспехов. Обычно панцирный рак возникает при раке молочной железы, изредка — при злокачественных опухолях легких, ЖКТ и почек. Рак Педжета соска молочной железы. Поражение околососкового кружка в результате распространения рака молочной железы на эпидермис напоминает экзему соска. Рожеподобный рак. Получил свое название из-за сходства с рожей. Представляет собой воспаленную гиперемированную бляшку. Первичная опухоль чаще всего расположена в молочной железе, но возможна и иная локализация (поджелудочная железа, околоушные слюнные железы, миндалины, ободочная кишка, желудок, прямая кишка, яичники, тело матки, предстательная железа, легкие). Рожеподобный «рак» может возникнуть и при меланоме. Телеангиэктатический рак. Рак молочной железы иногда проявляется множественными телеангиэктазиями размером с булавочную головку.

Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок. Назван по имени монахини — Марии Джозеф Демпси, которая ассистировала доктору Вильяму Мейо в одноименной клинике и впервые обратила внимание на узел в пупочной области.

Анамнез

В анамнезе часто присутствует злокачественная опухоль внутренних органов, но иногда метастазы в кожу оказываются первым ее симптомом. В одном из исследований первичная опухоль оказалась нераспознанной у 60% больных раком легкого, 53% больных раком почки и 40% — раком яичников. Метастазы в кожу были первым симптомом, обратившим на себя внимание, у 37% мужчин и только у 6% женщин. Химиотерапия в прошлом.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Узел (рис. 19-9), фиброзная бляшка, выступающая над поверхностью кожи. Метастазы обычно находят, когда их размер превышает 5 мм. Бляшки могут напоминать ограниченную склеродермию, а при расположении на волосистой части головы сопровождаться алопецией. На ранних стадиях эпидермис не изменен, позднее могут присоединиться изъязвление и ороговение (рис. 19-10).

Цвет. При воспалении — розовый или красный (рис. 19-9Б). Метастазы меланомы в дерму выглядят как внутрикожные узлы синего, серого или черного цвета (рис. 19-12). Пальпация. Консистенция плотная или твердая.

Расположение. Одиночное образование, несколько образований, множественные образования. Локализация. Рак легкого — туловище, воло-

Рисунок 19-9. Метастазы в кожу: рак легкого. А. Этот больной получал химиотерапию по поводу метастазирующего рака легкого. После того как у него началась алопеция, на волосистой части головы были обнаружены три внутрикожных узла. Узел на лбу не воспален и не беспокоит больного. Б. Два других узла крупным планом: они расположены на темени, воспалены, на одном из них в месте биопсии образовалась корка систая часть головы. Рак почки — волосистая часть головы, послеоперационные рубцы.

Виды поражения кожи Рак молочной железы. При лимфогенном распространении опухоли на коже пораженной молочной железы образуются воспаленные гиперемированные бляшки, как при роже, плотные уплощенные папулы и бляшки, телеангиэктазии или узлы.

•  Рожеподобныйрак: быстро растущие красные пятна или бляшки (рис. 19-11), воспалительная реакция.

•  Панцирный рак: диффузное уплотнение кожи, напоминающее склеродермию. Сначала на фоне эритемы или синюшно-багровой кожи появляются разрозненные че-чевицеобразные папулы, затем они сливаются, образуя склерозированную бляшку. Воспаления нет.

•  Телеангиэктатический рак: лиловые па-пуловезикулы, напоминающие ограниченную невиформную лимфангиому (см. рис. 19-11, на котором телеангиэктатический рак сочетается с рожеподобным).

•  Узловые метастазы: множественные, реже одиночные, плотные папулы или узлы, иногда с роговой пробкой в центре, придающей им сходство с кератоаканто-мой (рис. 19-10).

•  Метастатическая алопеция: возникает при гематогенном метастазировании опухоли в кожу волосистой части головы. Четко очерченные красно-розовые гладкие очаги облысения напоминают гнездную алопецию.

•  Рак Педжета соска молочной железы: красная чешуйчатая бляшка или пятно с очень четкими границами, захватывающие сосок или околососковый кружок (рис. 19-13 и 19-14).

•  Первичная опухоль с локализацией в складке под молочной железой: внутрикожный узел с экзофитным ростом, напоминающий первичный плоскоклеточный или ба-зальноклеточный рак кожи.

•  Прочие виды поражения кожи. Расширение лимфатических сосудов в сочетании с кровоизлияниями в кожу приводит к появлению картины, похожей на лимфангиому. Лимфостаз и отек дермы придают коже пораженной молочной железы вид кожуры цитрусовых (симптом лимонной корки). При гематогенном метастазировании в кожу волосистой части головы множественные подкожные узлы при пальпации напоминают мешок со стеклянными шариками.

Рак толстой кишки. Метастазирует в кожу живота и промежности, а также в кожу волосистой части головы и лица. Метастазы представлены воспаленными бляшками в паховой и надключичных областях, на лице и шее; реже — узлами на ножке или на широком основании на ягодицах; группами обильно васкуляризированных образований в паховой области и на мошонке; опухолевидным образованием на лице; совсем редко — наружным свищом после аппендэктомии и поражением кожи, похожим на гидраденит. Метастазы в кожу более характерны для рака прямой кишки.

Рак легкого. Нередко дает большое количество метастазов за короткое время. Обычно это красноватые узлы (рис. 19-9), расположенные симметрично на волосистой части головы или на туловище. Локализация метастазов может напоминать опоясывающий лишай или совпадать с ходом межреберных сосудов. Иногда они появляются в рубцах после торакотомии и по ходу иглы при ас-пирационной биопсии. Рак почки. Метастазы могут быть одиночными или множественными. Обычно это сосудистые образования, нередко пульсирующие, похожие на телеангиэктатическую гранулему. Иногда они располагаются на ножке. Излюбленная локализация — голова и шея, реже — туловище и конечности. Меланома. Если первичная опухоль локализована в коже, она распространяется лим-фогенным путем. Метастазы и рецидивы ме-ланомы могут появиться как в отдаленных участках кожи, так и в трансплантате, использованном для закрытия дефекта после удаления первичной опухоли (рис. 19-12). Первичная меланома может локализоваться в глазу, шейке матки и слизистой рта. Нередко находят метастазы меланомы из не-выявленного первичного очага. Метастазы представлены узлами, одиночными или множественными. Обычно они темного цвета, но встречаются и беспигментные формы. Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок злокачественной опухоли внутрибрюш-ной локализации. Это плотный или твердый узел, который обычно не заметен при осмотре и выявляется только при пальпации. Иногда он напоминает сосудистое новообразование, иногда покрыт трещинами или изъязвлен; нередко имеется отделяемое.

Рисунок 19-10. Метастазы в кожу: рак молочной железы. У сорокалетней женщины, страдающей раком молочной железы, 6 месяцев тому назад на задней поверхности шеи появился крупный узел, изъязвленный и ороговевающий. Похожие, но меньшие образования были обнаружены на спине и волосистой части головы

Рисунок 19-11. Рожеподобный рак молочной железы. Молочная железа увеличена в объеме и почти целиком покрыта воспаленной гиперемированной бляшкой. Картина напоминает рожу и мастит. Опухоль распространяется по лимфатическим сосудам дермы. В данном случае рожеподобный рак сочетается с телеангиэктатическим: кожа железы усыпана мелкими темно-красными папулами — телеангиэктазиями

У15% больных метастаз медсестры Джозеф служит первым симптомом злокачественной опухоли. Первичная опухоль обычно расположена в желудке, ободочной кишке, яичниках или поджелудочной железе, иногда — в молочной железе. Рак мочевого пузыря и рак яичников. Подобно раку молочной железы, эти опухоли могут распространяться на кожу живота и паховой области, образуя воспаленные гиперемиро-ванные бляшки, напоминающие рожу.

Другие органы

Поиск первичной опухоли.

Дифференциальный диагноз

«Оладьи с черникой»: красные, коричневые или фиолетовые узлы в сочетании с геморрагической сыпью у новорожденного Нейробластома, врожденный лейкоз. Высыпания, похожие на множественные цилин-дромы

Рак предстательной железы, рак легкого, рак молочной железы.

Высыпания, похожие на имплантационные и волосяные кисты

Рак предстательной железы, рак ободочной кишки, рак молочной железы. Высыпания, похожие на саркому Капоши Рак почки.

Высыпания, похожие на телеангиэктатическую гранулему

Беспигментная меланома, рак почки. Очаги облысения, похожие на гнездную алопецию

Рак молочной железы. Высыпания, похожие на лимфангиому Рак молочной железы, рак легкого, рак шейки матки, рак яичников. Высыпания, похожие на ограниченную склеродермию

Рак молочной железы, рак желудка, рак легкого, смешанные опухоли, злокачественные опухоли слезной железы.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам дермы и откладываются в них вдоль стенок. Нередко уро- вень дифференцировки клеток оказывается достаточным для того, чтобы установить локализацию первичной опухоли. Расширение лимфатических капилляров из-за закупорки их опухолевыми клетками. При по-чечноклеточном раке — выраженное разрастание сосудов.

Лучевая диагностика

Направлена на поиск первичной опухоли.

Диагноз

Наличие в анамнезе злокачественной опухоли внутренних органов предполагает диагноз, а биопсия кожи его подтверждает.

Патогенез

Метастазирование происходит по трем схемам: механически (по дренирующим лимфатическим сосудам в анатомической близости от опухоли), органоспецифически (избирательное отложение опухолевых клеток в том или ином органе) и беспорядочно (независимо от механических факторов и ор-ганоспецифичности). Формирование метастазов включает несколько этапов: инвазия опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет сосуда, перенос с током крови или лимфы, прикрепление опухолевых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплантация и пролиферация на новом месте. Метастазы в кожу нередко бывают вторичными по отношению к метастазам в легких и печени.

Течение и прогноз

Прогноз обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после выявления метастазов в кожу — всего 3 мес. Исключение составляет рак молочной железы, при котором процесс может длиться годами. При раке Педжета соска молочной железы прогноз намного лучше, если не пальпируются ни объемное образование в молочной железе, ни лимфоузлы.

Лечение

Если позволяет состояние больного, одиночные метастазы иссекают.

Рисунок 19-12. Рецидив меланомы. Два года назад этому мужчине удалили меланому волосистой части головы. Для закрытия дефекта прибегли к трансплантации кожи. Спустя полтора года возник первый рецидив, и была проведена еще одна операция в сочетании с регионарной лимфаденэктомией. Теперь на трансплантате и по ходу послеоперационного рубца на шее появились фиолетовые папулы. Это новый рецидив меланомы