Лучевой дерматит

Лучевым дерматитом называют поражение кожи под воздействием ионизирующего излучения. Ионизирующее излучение вызывает в коже обратимые и необратимые изменения. К обратимым изменениям, сохраняющимся от нескольких недель до нескольких лет, относят эритему, выпадение волос, подавление секреции сальных желез и гиперпигментацию; к необратимым — острый и хронический лучевой дерматит и злокачественные опухоли.

Синонимы: радиационный дерматит, дерматит от ионизирующей радиации, рентгеновский дерматит, радиационный дерматоз, радиодермит.

 

Типы воздействия

Облучение может быть терапевтическим (лечение злокачественной опухоли, обыкновенных угрей, псориаза), аварийным (случайным) или профессиональным (например, у врачей-рентгенологов). Лучевой дерматит вызывают рентгеновское излучение, в том числе «мягкое», или излучение Букки, у-излуче-ние и электронное излучение. Хотя многие врачи полагают, что излучение Букки не обладает канцерогенным действием, было установлено, что в дозе свыше 50 Гр оно способно вызвать плоскоклеточный рак кожи.

 

Виды реакций

Острый лучевой дерматит Сначала появляется ранняя эритема, которая длится не более 3 сут; затем — поздняя эритема, достигающая максимального развития через 2 нед. Примерно на 20-е сутки появляется гиперпигментация. Далее, на 30—45-е сутки может развиться острый лучевой дерматит, который длится 2—3 нед: эритема, а при большой дозе облучения — пузыри и язвы (рис. 10-2).

После заживления остаются рубцы, иногда на всю жизнь.

Хронический лучевой дерматит

При терапевтическом облучении (суммарная доза 30—60 Гр) через 3 нед после оконча- ния курса лечения начинается отслойка эпидермиса. После заживления, которое наступает через 3—6 нед, остаются рубцы, гипо-пигментация, утрачиваются придатки кожи и начинается атрофия эпидермиса и дермы. В последующие 2—5 лет атрофические изменения нарастают, появляются участки депигментации и гиперпигментации, телеан-гиэктазии, поверхностные венулы становятся расширенными.

Характерен гиперкератоз (его иногда называют лучевым кератозом). Изъязвление и некроз, напротив, нехарактерны, они наблюдаются лишь при неграмотной лучевой терапии и аварийном облучении (многократном облучении малыми дозами).

Некротизированные участки желтые, жесткие на ощупь, с трудом отделяются от подлежащих тканей, чрезвычайно болезненны. Язвы заживают очень медленно, нередко они требуют хирургического вмешательства (рис. 10-3).

Аварийное облучение — как правило, результат несчастных случаев на производстве. При этом обычно страдают кисти, стопы и лицо. Пропадает кожный рисунок (исчезают отпечатки пальцев), выпадают волосы, развиваются ксеродермия, атрофия сальных и потовых желез и гиперкератоз. Иногда возникают болезненные, длительно не заживающие язвы.

Рисунок 10-2. Острый лучевой дерматит. Обширные, четко очерченные эрозии и язвы возникли после лучевой терапии рабдомиосаркомы. Химиотерапия еще более усугубила состояние больного — некротизированные участки стали быстро расширяться

Генерализованная реакция

При многопольном рентгеновском облучении опухолей внутренних органов иногда появляется лихорадка и генерализованная сыпь, напоминающая крапивницу или полиморфную экссудативную эритему.

 

Физикальное исследование

Кожа

См. рис. 10-2 и 10-3.

Элементы сыпи. См. описание острого и хронического лучевых дерматитов, приведенное выше.

Форма. При терапевтическом облучении — квадратные или прямоугольные участки, четко отграниченные от здоровой кожи. При профессиональном облучении (например, длительное многократное облучение кистей у рентгенологов) — диффузное поражение. Локализация. При терапевтическом облучении — любой участок тела, при профессиональном (у рентгенологов, зубных врачей, физиков-ядерщиков) — кисти и пальцы рук.

Ногти

Утолщение, дистрофия, а при хроническом лучевом дерматите — продольная исчерчен-ность.

 

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Хронический лучевой дерматит. Локализация изменений — эпидермис и дерма.

•  Атрофия эпидермиса, исчезновение волосяных фолликулов и сальных желез, перестройка потовых желез.

•  Гиалиноз, утрата ядер, расплавление кол -лагена и эластических волокон.

•  Телеангиэктазии, фиброз стенок артерий и другие изменения сосудов.

 

Течение, прогноз и лечение

Течение хронического лучевого дерматита прогрессирующее и необратимое. На его фоне может развиться как плоскоклеточный, так и базальноклеточный рак кожи (в последнее время частота этих осложнений стала одинаковой). Плоскоклеточный рак обычно развивается в сроки от 4 до 39 лет (у половины больных — от 7 до 12 лет) после длительного многократного облучения. Опухоли возникают исключительно на облученных участках, нередко они множественные; метастазы развиваются поздно и примерно у четверти больных. Прогноз неблагоприятный; даже после радикальных операций часто возникают рецидивы. Единственный способ избежать этого осложнения — профилактическое иссечение пораженного участка с последующей трансплантацией кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается через 40—50 лет, чаще всего — после рентгенотерапии обыкновенных угрей и дер-матофитии волосистой части головы.

В написании этого раздела участвовали профессор F. Urbach и профессор A. Wiskemann.

 

Рисунок 10-3. Хронический лучевой дерматит. Внизу живота, на участке, который 5 лет тому назад служил полем облучения, развился лучевой дерматит. Налицо атрофия кожи, пойкилодермия, телеангиэктазии и обширная язва с желтыми плотными некротизиро-ванными краями. Появление язвы на фоне хронического лучевого дерматита часто свидетельствует о развитии инвазивного плоскоклеточного рака