Лимфоматоидный папулез

Лимфоматоидный папулез относится к заболеваниям лимфатической системы, проявляется рецидивирующими полиморфными высыпаниями. Высыпания множественные, больных не беспокоят, разрешаются самостоятельно. При гистологическом исследовании находят лимфоциты с признаками атипизма. Возможно злокачественное перерождение, хотя риск и невысок.

Синоним: papulosis lymphomatoides.

Эпидемиология

Частота

1,2-1,9 на 1000 000.

Возраст

Любой; средний возраст больных — 40 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность

Не играет никакой роли.

Анамнез

Сыпь обычно не беспокоит больных, хотя иногда отмечаются зуд, боль, болезненность. Для лимфоматоидного папулеза нехарактерны похудание, потеря аппетита, потливость и лихорадка. При появлении подобных симптомов надо заподозрить лимфому.

Физикальное исследование

Кожа

Сыпь появляется волнами и исчезает самостоятельно. Элемент сыпи может разрешиться на любой стадии развития, полный цикл которого занимает от 2 до 8 нед. Рубцы остаются только на месте самых старых элементов.

Элементы сыпи. Свежие высыпания представлены папулами (рис. 21-23), узлами, изредка — опухолевидными образованиями. Сначала поверхность элементов гладкая; они часто имеют геморрагический компонент. Гиперкератоз приводит к появлению чешуек. С течением времени центр элемента нек-ротизируется и покрывается коркой, возможно изъязвление (рис. 21-24). Диаметр элементов — от 2 до 30 мм, количество — от двух-трех до нескольких сотен. После заживления остаются атрофические рубцы, иногда с послевоспалительной гипер- или гипопигментацией.

Цвет. От красного до бурого. Центральные некротизированные участки черного цвета. Расположение. Беспорядочное или в виде групп. У некоторых больных элементы образуются вокруг волосяных фолликулов. Локализация. В основном туловище и конечности. Изредка — слизистая рта и половых органов.

Другие органы

Не поражены.

Дифференциальный диагноз

Множественные папулы или узлы на разных стадиях развития

Острый лихеноидный оспенновидный па-рапсориаз (парапсориаз типа Мухи—Ха-бермана, в гистологических препаратах отсутствуют атипичные лимфоциты). Неход-жкинские лимфомы кожи и лимфогранулематоз (неуклонно прогрессируют и имеют иную гистологическую картину). Анапла-стическая Т-крупноклеточная лимфома, атипичный регрессирующий гистиоцитоз и грибовидный микоз (более крупные папулы, инфильтраты не имеют клиновидной формы, нет васкулита и почти нет диапеде-за эритроцитов, сильнее выражен экзоци-тоз). Доброкачественная лимфоплазия, гистиоцитоз X, лекарственная токсидермия, папулезная крапивница, чесотка, вирусные инфекции.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи В дерме — инфильтраты в форме клина, обращенного широким концом к эпидермису. Инфильтраты расположены периваску-лярно либо между пучками коллагеновых волокон; состоят из нейтрофилов, эозино-филов, плазматических клеток и клеток лим-фоидного ряда. До 50% составляют атипичные клетки. В эпидермисе — очаговый спон-гиоз, слабый экзоцитоз, некротизированные кератиноциты. Очаги некроза. Изъязвления. Нередко — диапедез эритроцитов. В 10% случаев — васкулит мелких сосудов. Лимфоматоидный папулез типа А. Крупные атипичные лимфоциты с обильной цитоплазмой и «извитым» ядром, иногда — двуядер-

Рисунок 21-23. Лимфоматоидный папулез. Множество красновато-бурых папул и узлов; в центре элементов — кровоизлияния, некрозы и плотные корки ные. Многополюсные митозы. Атипичные лимфоциты напоминают клетки Рид-Штернберга, характерные для лимфогранулематоза.

Лимфоматоидный папулез типа В. Мелкие атипичные лимфоциты с церебриформным ядром. Митозов немного. Атипичные лимфоциты напоминают клетки Лутцнера при грибовидном микозе.

Иммунофенотипирование

Атипичные клетки несут маркеры активированных Т-лимфоцитов: рецептор интер-лейкина-2 (CD25), HLA-DR, Ki-1 (CD30), CD4. Блоттинг по Саузерну: в 50% случаев — пролиферация одного клона Т-лимфоцитов.

Другие исследования

Внутренние органы не поражены.

Диагноз

Типичная гистологическая картина, результаты иммунофенотипирования, отсутствие поражения внутренних органов по данным анамнеза и физикального исследования. Могут потребоваться повторные биопсии кожи для исключения перерождения в лим-фому (наиболее вероятного при наличии опухолевидных образований). До настоящего времени нет надежных гистологических, им-муногистохимических и генетических критериев, позволяющих предсказать злокачественное перерождение лимфоматоидного папулеза.

Этиология и патогенез

Неизвестны. Одни рассматривают лимфоматоидный папулез как лимфому низкой степени злокачественности, рост которой сдерживается иммунной системой, другие — как локализованную доброкачественную лимфоплазию с участием лимфоцитов CD4. Одинаковые маркеры атипичных лимфоцитов и возможность трансформации лимфоматоидного папулеза в лимфогранулематоз и Т-клеточные лимфомы кожи подтверждают первую точку зрения, а редкость таких наблюдений — вторую. Поликлональная (ре- активная) лимфоидная пролиферация при лимфоматоидном папулезе может выйти из-под контроля иммунной системы и стать моноклональной (опухолевой), что приведет к развитию злокачественной лимфомы. Лимфоматоидный папулез вместе с атипичным регрессирующим гистиоцитозом, ана-пластической Т-крупноклеточной лимфо-мой и лимфогранулематозом относятся к первичным лимфопролиферативным заболеваниям кожи, при которых атипичные клетки экспрессируют антиген Ki-1 (CD30).

Клиническое значение

Заболевание хроническое, возможно злокачественное перерождение лимфоматоидного папулеза.

Течение и прогноз

Течение болезни бывает разным. У одних больных высыпания разрешаются через 3 нед, у других сохраняются десятилетиями; у одних наблюдаются длительные ремиссии, у других волны высыпаний следуют друг за другом без перерыва. 10—20% больных страдают и другим лимфопролиферативным заболеванием (грибовидным микозом, ана-пластической Т-крупноклеточной лимфо-мой или лимфогранулематозом), которое может предшествовать, сопутствовать лим-фоматоидному папулезу либо следовать за ним. Лимфоматоидный папулез нередко сохраняется даже на фоне химиотерапии сопутствующего лимфопролиферативного заболевания.

Лечение

Ни один из существующих методов лечения нельзя признать радикальным.

Применяют местное лечение кортикосте-роидами и кармустином, облучение электронным пучком. PUVA-терапия эффективна, но на долгосрочный прогноз не влияет. Сообщалось об эффективности тетрацикли-нов, дапсона и приема кортикостероидов внутрь. В некоторых клиниках используют ретиноиды, метотрексат, хлорамбуцил, циклоспорин, циклофосфамид и интерферон а-2Ь.

Рисунок 21-24. Лимфоматоидный папулез. Типичный красновато-бурый узел; некро-тизированный центральный участок покрыт коркой