Лаймская болезнь

Лаймскую болезнь вызывает спирохета Borrelia burgdorferi, а переносят иксодовые клещи. Заболевание характеризуется своеобразными высыпаниями — хронической мигрирующей эритемой, а позже — поражением суставов, нервной системы и сердца и в ряде случаев доброкачественной лимфоплазией кожи. На поздних стадиях заболевания возникает хронический атрофический акродерматит.

Синонимы: болезнь Лайма, клещевой боррелиоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети (младше 15 лет), взрослые (20—45 лет и старше).

Пол

В США мужчины и женщины болеют одинаково часто. В возрасте 10—19 лет среди больных слегка преобладают мужчины (55%), в возрасте 30—39 лет — женщины (56%).

Этиология

Спирохета Borrelia burgdorferi.

Частота

В 1994 году в США было зарегистрировано 13 000 случаев, что на 58% больше, чем в 1993 году (данные предоставили 44 штата).

Факторы риска

Риск заболевания тем выше, чем больше распространенность иксодовых клещей — особенно тех видов, которые переносят Borrelia burgdorferi. В северо-восточных штатах США, где заболеваемость особенно высока, число инфицированных нимф клещей Ixodes scapularis достигает 20—30%.

Заражение

Переносчики инфекции — иксодовые клещи. Клещи обитают на растениях. Их особенно много в лесу, в высокой траве, в кустарнике. На песчаном побережье клещей нет. Borrelia burgdorferi проникает в организм человека после укуса нимфы (см. рис. 24-31) или, реже, взрослого клеща.

Переносчики

Иксодовые клещи: Ixodes scapularis, Ixodes pacificus, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus. Северная Америка. В северо-восточных штатах и на севере центральной части США — Ixodes scapularis (олений клещ); на тихоокеанском побережье — Ixodes pacifica. Европа. Ixodes ricinus (овечий клещ). Сибирь, Дальний Восток, Китай, Япония. Ixodes persulcatus.

Сезонность

В северо-восточных штатах и на севере центральной части США пик заболеваемости приходится на конец мая — раннюю осень (в 80% случаев первые признаки лаймской болезни появляются в июне и июле); на тихоокеанском побережье США — с января по май.

География

США. В основном — северо-восточные штаты, север центральной части США и тихоокеанское побережье. В 1994 году наивысшая заболеваемость была в штатах Коннектикут (62:100 000), Род-Айленд (47:100 000), Нью-Йорк (29:100 000), Нью-Джерси (20:100 000), Делавэр (16:100 000), Пенсильвания (12:100 000), Висконсин (8:100 000) и Мэриленд (8:100 000). В этих штатах проживали 88% от общего числа заболевших. Другие страны. Лаймская болезнь широко распространена на всей территории Европы (включая Великобританию). Отдельные случаи регистрируются в Азии, Австралии, Северной Африке. Иксодовые клещи обитают и в Южной Америке, Центральной и Южной Африке, однако лаймская болезнь там не встречается.

Стадии лаймской болезни

Стадия I: острая

•  Общее состояние: лихорадка, ознобы, ми-алгия, головная боль, слабость, светобоязнь.

•  Хроническая мигрирующая эритема.

•  Доброкачественная лимфоплазия кожи. Стадия II: промежуточная

•  Кардит.

•  Менингит, невриты черепных нервов, ра-дикулонейропатии.

•  Артралгия, миалгия. Стадия III: хроническая

•  Артрит.

•  Хронический атрофический акродерматит.

•  Энцефаломиелит.

Рисунок 24-31. Олений клещ (Ixodes scapularis). Даже насосавшаяся крови нимфа настолько мала, что ее просто не замечают. Для сравнения рядом с сосущим кровь клещом помещен указательный палец. Заражение Borrelia burgdorferi обычно происходит после того, как нимфа пробудет на коже около 18 часов

Рисунок 24-32. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема. Ярко-красная кольцевидная бляшка на пояснице появилась в месте укуса клеща

Анамнез

Инкубационный период Через 7—12 сут (максимальные колебания от 1 до 180 сут) после укуса клеща появляется хроническая мигрирующая эритема, через 38 сут (от 2 нед до нескольких месяцев) — неврологические осложнения, через 35 сут (от 3 нед до 5 мес и более) поражается сердце, через 67 сут (от 4 сут до 2 лет) — суставы.

Продромальный период Недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, лихорадка, ознобы, ригидность затылочных мышц, артралгия, миалгия, боль в спине, боль в горле, потеря аппетита, тошнота, рвота, дизестезии, боль в животе, светобоязнь.

Жалобы

При укусе клеща человек ничего не чувствует, поэтому его обычно и не замечают. Лишь 14% больных вспоминают, что были укушены клещом. Однако если клеща удалить в первые 18 ч, заражение можно предотвратить. Хроническая мигрирующая эритема сопровождается жжением, зудом и болью; она развивается только у^г 75% больных.

Физикальное исследование

Острая стадия Элементы сыпи

•  Хроническая мигрирующая эритема. Вместе укуса клеща — папула или пятно, которое постепенно растет и через несколько суток превращается в кольцевидную эритему с ярко-красной внешней границей и просветлением в центре (рис. 24-32). Это — хроническая мигрирующая эритема. У половины больных ее размеры меньше 15 см (от 3 до 68 см). В центре могут появиться уплотнение, везикулы или некроз.  Иногда образуется несколько концентрических колец. При локализации на волосистой части головы бывает видна лишь часть эритемы (красная полоса на лице или шее). Каждому укусу клеща соответствует своя мигрирующая эритема (рис. 24-33).

•  Дочерние эритемы. Появляются у 17% больных в количестве от 2 до 100 и более. Формой напоминают хроническую мигрирующую эритему, но меньше в размерах, почти не растут, уплотнение в центре отсутствует (рис. 24-34).

•  Доброкачественная лимфоплазия  кожи. Синонимы: lymphocytoma cutis, лимфоци-тома кожи, доброкачественный лимфа-деноз кожи, саркоид Шпиглера—Фендта. Как правило, одиночный узел (реже — группа узлов или бляшка), полупрозрачный, красновато-коричневый или багровый (рис. 24-35). Локализация — голова (особенно часто мочка уха), околососковые кружки, мошонка, конечности. Размеры узла — 3—5 см. Больных он не беспокоит.

•  Другие высыпания. Сыпь на скулах, крапивница, подкожные узлы (панникулит).

Цвет. Хроническая мигрирующая эритема: сначала — красный, затем — лиловый. Локализация

•  Хроническая мигрирующая эритема: туловище, проксимальные отделы конечностей (особенно подмышечные впадины и паховые складки).

•  Дочерние эритемы: локализуются везде, кроме ладоней и подошв, нередко сливаются.

Слизистые. Гиперемия зева, конъюнктивит. Внимание: лаймская болезнь может протекать бессимптомно (без хронической мигрирующей эритемы и других высыпаний) вплоть до хронической стадии. Назначение антибиотиков в острой стадии не всегда предупреждает развитие поздних осложнений.

Хроническая стадия

Хронический атрофический акродерматит

•  Фаза воспаления. Сначала — эритема с фиолетовым оттенком (рис. 24-36) на одной из конечностей (реже — на нескольких) и более или менее выраженный отек. Локализация — разгибательные поверхности рук и ног, суставы. На голенях, реже на предплечьях появляются бледно-красные бляшки (инфильтраты). Они постепенно расширяются, оставляя в центре участок атрофии. Этот процесс длится месяцами и годами.

•  Фаза атрофии. Кожа атрофирована, истончена, морщиниста, напоминает скомканную папиросную бумагу. Она легко собирается в складку, образуя «гармошку». На этом фоне отчетливо проступают вены (рис. 24-38). Возможен как один, таки несколько очагов поражения.

•  Фаза склероза. Подкожные узлы и тяжи из плотной соединительной ткани на коленях и локтях (рис. 24-37). Если склероз распространяется на суставную капсулу,

Рисунок 24-33. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема. На животе и бедре — красные бляшки с просветлением в центре. Три клеща — три укуса — три мигрирующие эритемы

Рисунок 24-34. Лаймская болезнь: дочерние эритемы. Множественные мелкие шелушащиеся пятна на ногах появились в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага (хронической мигрирующей эритемы). Дочерние эритемы аналогичны высыпаниям при вторичном сифилисе движения в суставе ограничены. Страдают обычно суставы рук и ног. Патогномо-ничный признак — плотный тяж вдоль локтевой кости («локтевой тяж»).

Другие органы

Острая стадия. Лихорадка: у детей — высокая, постоянная; у взрослых — субфебриль-ная температура. Увеличение регионарных лимфоузлов или генерализованная лимфа-денопатия, болезненность в правом подреберье, артрит, спленомегалия, гепатомега-лия, болезненность мышц, периорбиталь-ный отек. Промежуточная и хроническая стадии

•  Артрит. Возникает у 60% больных, не по-лучавшихлечения. Начинается внезапно, через 4—6 нед (1 нед — 22 мес) после укуса клеща. Поражается один или несколько суставов. Чаще всего бывает артрит коленного (89%), плечевого (9%), тазобедренного (9%), голеностопного (7%) и локтевого (2%) суставов.

•  Неврологические осложнения. Возникают у 10—20% больных, не получавших лечения. Появляются через 1—6 нед (или позже) после укуса клеща. Возможны: менингит (мучительная головная боль, боль в шее); энцефалит (нарушения сна и концентрации внимания, ухудшение памяти, раздражительность, эмоциональная лабильность, деменция); одно- или двусторонние невриты черепных нервов (зрительного, отводящего, лицевого, преддвер-но-улиткового); сенсорные и моторные радикулопатии (сильная корешковая боль, дизестезии, легкое снижение чувствительности, парезы, выпадение рефлексов). Неврологические проявления лаймской болезни известны также каклимфоцитар-ный менингорадикулоневрит Баннварта.

•  Поражение сердца. Развивается у 10—20% больных, не получавших лечения, обычно в течение 4 нед после укуса клеща. Характерны атриовентрикулярная блокада, миокардит, перикардит, левожелудочко-вая недостаточность. Эти осложнения обычно быстро проходят и не приобретают хронический характер.

Клинические формы

В Европе лаймская болезнь протекает легче, чем в США. Чаще встречаются дочерние эритемы и реже — артриты. Особенности течения, по-видимому, объясняются существованием разных штаммов Borrelia burg-dorferi.

Дифференциальный диагноз

Хроническая мигрирующая эритема Дерматофития туловища, розовый лишай (материнская бляшка), укусы насекомых (например, паука бурого отшельника), рожа, крапивница, полиморфная экссудатив-ная эритема, фиксированная токсидермия. Дочерние эритемы: вторичный сифилис, розовый лишай, полиморфная экссудативная эритема, крапивница. Доброкачественная лимфоплазия кожи Укусы насекомых, грибовидный микоз, В-клеточная лимфома кожи, лимфоцитар-ная инфильтрация Джесснера. Хронический атрофический акродерматит Облитерирующий атеросклероз артерий ног, облитерирующий тромбангиит, хроническая венозная недостаточность с варикозной экземой, тромбоз вен, тромбофлебит. Подкожные узлы и тяжи Ревматические узелки, подагрические то-фусы, узловатая эритема.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Хроническая мигрирующая эритема. Глубокие и поверхностные периваскулярные и интер-стициальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. При серебрении биопсийного материала по Уор-тину— Старри спирохет обнаруживают примерно в 40% случаев.

Хронический атрофический акродерматит. Сначала — периваскулярный воспалительный инфильтрат и отек дермы. Затем — плотный полосовидный инфильтрат в средних слоях дермы. В конечном счете — атрофия эпидермиса и дермы, дилатация сосудов дермы, инфильтраты из плазматических клеток, разрушение коллагеновых и эластических волокон.

Серологические реакции

Для диагностики текущей и ранее перенесенной инфекции используют иммунофер-ментный анализ или метод непрямой им-мунофлюоресценции. При положительных и сомнительных результатах далее проводят иммуноблоттинг. Если исследование проводят в первые 4 нед заболевания, нужно определять как IgM-антитела, так и IgG-ан-титела. IgM-антитела к антигенам Borrelia burgdorferi появляются в крови спустя 2— 4 нед после начала заболевания и исчезают через 4—6 мес; IgG-антитела появляются через 6—8 нед и обычно сохраняются до кон-

Рисунок 24-35. Лаймская болезнь: доброкачественная лимфоплазия кожи. Красно-бурый узел на ушной раковине. Это типичная локализация доброкачественной лим-фоплазии кожи ца жизни. Максимальный титр IgG-анти-тел приходится на хроническую стадию болезни (артрит). Результат иммуноблоттинга на IgM считают положительным, если окрашены 2 из 3 полос (23, 39,41 кДа); результат иммуноблоттинга на IgG — если окрашены 5 из 10 полос (18, 23, 28, 30, 39,41,45, 58, 66, 93 кДа).

Посев

Borrelia burgdorferi выделяют с помощью посева биопсийного материала на среду Кел- ли.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Borrelia burgdorferi в биопсийном материале, крови и синовиальной жидкости. Пожалуй, это лучший способ подтверждения диагноза лаймской болезни.

Диагноз

Острая стадия

Клиническая картина плюс посещение или проживание в природном очаге лаймской болезни.

Промежуточная и хроническая стадии Серологические реакции. Диагностические критерии Центра по контролю заболеваемости США: у проживающих в природном очаге — хроническая мигрирующая эритема; у не проживающих и не посещавших природный очаг — хроническая мигрирующая эритема плюс данные лабораторных исследований.

Хронический атрофический акродерматит Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии пораженной кожи.

Патогенез

Течение лаймской болезни во многом напоминает сифилис. Подобно твердому шанкру, в месте внедрения спирохет возникает хроническая мигрирующая эритема. Дочерние эритемы появляются в результате гематогенного распространения инфекции. Артрит, по-видимому, развивается при поражении суставов иммунными комплексами. Менингит возникает из-за проникновения спирохет в СМЖ. Патогенез невритов черепных нервов и периферических нейропа-тий пока неизвестен. Полагают, что ведущую роль играют иммунологические нарушения.

Течение и прогноз

Без лечения хроническая мигрирующая эритема и дочерние эритемы у половины больных проходят быстрее чем за 28 сут (разброс от 1 сут до 14 мес). В течение этого времени высыпания могут периодически исчезать и вновь появляться. При назначении антибиотиков эритема исчезает через несколько суток, и на этой стадии болезнь останавливается. Если лечение начинают на промежуточной или хронической стадии болезни, прогноз тем лучше, чем раньше назначены антибиотики. При слишком поздней диагностике неврологические нарушения и изменения суставов могут сохраниться на всю жизнь.

Хронический атрофический акродерматит плохо поддается лечению, если его начинают после появления признаков атрофии. Показатель эффективности лечения — снижение титра антител к Borrelia burgdorferi в первые 6—12 мес.

Лечение и профилактика

Профилактика

Избегают мест обитания клещей. От укусов клещей защищают брюки, заправленные в носки, рубашка с длинными рукавами, репелленты на основе диэтилтолуамида. Репеллент наносят на одежду и на открытые участки тела. Регулярно осматривают кожу и без промедления удаляют присосавшихся клещей. Перметрин обладает акарицидны-ми свойствами, его можно использовать для нанесения на одежду.

Лечение Острая стадия

• Поражение нервной системы, сердца и суставов отсутствует:

— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);

— цефуроксим, по 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут;

— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);

— азитромицин, 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут (наименее эффективен).

Рисунок 24-36. Лаймская болезнь: хронический атрофи-ческий акродерматит. Фаза воспаления: эритема с фиолетовым оттенком, отек голени и ступни. Эти изменения появились через несколько месяцев после заражения, одновременно с сенсорной периферической нейропатией

Рисунок 24-37. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза склероза: крупные подкожные узлы из плотной соединительной ткани в области локтевого сустава. Кожа над узлами фиолетовая, вокруг — эритема

Промежуточная и хроническая стадии

•  Паралич Белла (других неврологических нарушений нет):

— лечение — как при острой стадии лайм-ской болезни.

•  Менингит (в том числе в сочетании с ра-дикулонейропатией, энцефалитом):

— цефтриаксон, по 2 г/сут в/м в течение 14—28 сут;

— доксициклин, по 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки в течение 14—28 сут;

— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

•  Кардит:

— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут;

— цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14 сут;

— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут;

— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14 сут.

•  Артрит:

— амоксициллин в сочетании с пробене-цидом, по 500 мг каждого препарата внутрь 3 раза в сутки в течение 30 сут;

— цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14— 28 сут;

— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 30 сут;

— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

Лечение лаймской болезни у беременных

•  Острая стадия (отсутствие дочерних эритем):

— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут.

•  Любые признаки гематогенного распространения инфекции:

— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

•  Положительные серологические реакции в отсутствие клинических проявлений:

—  лечения не требуется.

Рисунок 24-38. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза атрофии: на обеих ногах — выраженная атрофия эпидермиса и дермы и эритема с синюшным оттенком. Отчетливо видны практически все поверхностные вены ног