Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ             Добавить материал

КСАНТОМЫ И КСАНТЕЛАЗМЫ         [ просмотров: 14624 ]      


Ксантомы

Ксантомы образуются из-за отложения липидов в коже и других тканях. Это желто-коричневые, оранжевые или розоватые пятна (плоские ксантомы), папулы (эруптивные ксантомы), бляшки (ксантелазмы), узлы (бугорчатые ксантомы) или инфильтраты (сухожильные ксантомы). Гистологически они представляют собой скопления ксантомных, или пенистых, клеток — макрофагов, нагруженных липидами. Ксантомы появляются при нарушениях липидного обмена (первичных и вторичных гиперлипопротеидемиях), гистиоци-тозах (болезнях, обусловленных пролиферацией гистиоцитов, то есть оседлых макрофагов) и иногда — без видимой причины, вероятно, в результате местных нарушений функции макрофагов. На этом основании различают: (1) ксантомы, обусловленные гиперли-попротеидемией, и (2) ксантомы при нормальном уровне липидов. Из всех ксантом только ксантелазма и плоская ксантома встречаются при нормальном уровне липидов. Ксантомы, обусловленные гиперлипопротеидемией, — более частое явление, поэтому им и будет уделено основное внимание.

Гиперлипопротеидемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (при тяжелом гипотиреозе, билиарном циррозе печени, хроническом панкреатите, декомпен-сированном сахарном диабете, нефротическом синдроме и ряде других более редких заболеваний).

В 1967 году Фредриксон и Лис разделили гиперлипопротеидемии на пять типов, для каждого из которых характерен определенный фенотип липопротеидов (подвижность при электрофорезе, количественные соотношения разных липопротеидов). Фенотипы обозначаются римскими цифрами (табл. 16-А). Липиды (триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды) нерастворимы в воде и переносятся кровью только в форме водорастворимых липопротеидов. Липопротеиды — это сферические частицы, состоящие из гидрофобной сердцевины (неполярные липиды) и гидрофильной оболочки (полярные липиды и апопротеины).

Внимательно проанализировав табл. 16-А, мы увидим, что гиперхолестеринемия может быть обусловлена как повышением уровня ЛНП, так и повышением уровня ЛОНП. В первом случае уровень триглицеридов остается нормальным, а во втором гиперхолестеринемия сопровождается гипертриглииеридемией. Таким образом, повышение уровня ЛНП чревато более тяжелыми последствиями. Избыток ЛНП — один из главных факторов риска атеросклероза и ИБС.

Апопротеины

Белки, которые входят в состав гидрофильной оболочки липопротеидов, называются апо-протеинами. Апопротеины обеспечивают липопротеидам растворимость в воде и взаимодействие с клеточными рецепторами; кроме того, они обладают ферментативной активностью.

В организме существует два места образования и, соответственно, два каскада превращений липопротеидов: первый начинается в эпителиальных клетках слизистой кишечника, где образуются хиломикроны, второй — в печени, где синтезируются ЛОНП. Основной апопротеин хиломикронов — В48, основные апопротеины ЛОНП — В100, Е и СИ. ЛОНП превращаются в ЛПП, а затем в ЛНП, теряя при этом апопротеины Е и СП.

В последнее десятилетие выяснилось, что гиперлипопротеидемии, описанные Фред-риксоном, обусловлены различными генетическими нарушениями и имеют разный патогенез (табл. 16-Б и 16-В). Другими словами, один и тот же фенотип липопротеидов может иметь место при нескольких заболеваниях, и наоборот.

Таблица 16-А. Классификация гиперлипопротеидемии

$TITLE$





$TITLE$











Ксантелазмы

 

Ксантелазма — это плоская ксантома с характерной локализацией на коже век. Только у половины больных ксантелазма обусловлена гиперлипопротеидемией. Синонимы: xanthelasma, ксантома век.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Обычно — старше 50 лет. Ксантелазма у детей, подростков и молодых людей — признак семейной гиперхолестеринемии или семейной дисбеталипопротеидемии.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

Самая частая среди всех ксантом.

Клиническое значение

Уровень липидов плазмы при ксантелазме может быть нормальным или повышенным. Высокий уровень холестерина — признак семейной гиперхолестеринемии или семейной дисбеталипопротеидемии.

Анамнез

Течение

Начинается с крошечного пятна, которое в течение нескольких месяцев постепенно увеличивается.

Жалобы Отсутствуют.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мягкие папулы или бляшки

(рис. 16-23).

Цвет. Желто-оранжевый.

Форма. Неправильная.

Локализация. Веки.

Дополнительные исследования

Общий холестерин плазмы. При повышенном уровне холестерина — определение типа гиперлипопротеидемии.

Течение и прогноз

Ксантелазма — одно из проявлений семейной гиперхолестеринемии и семейной дисбеталипопротеидемии. У таких больных высок риск атеросклероза и ИБС.

У половины больных с ксантелазмами ли-пидный обмен не нарушен. При нормальном уровне липидов и общего холестерина плазмы дальнейшее исследование нецелесообразно.

Лечение

Хирургическое иссечение, электрокоагуляция, лазерная терапия, прижигание трихлор-уксусной кислотой. Рецидивы редки.

$TITLE$

Рисунок 16-23. Ксантелазма. Множественные продолговатые кремово-желтые папулы на коже век. Уровень липидов крови — в норме

 


Сухожильные ксантомы

Сухожильные ксантомы — желтые или цвета нормальной кожи подкожные опухолевидные образования (рис. 16-24). При разгибании сустава они двигаются вместе с сухожилием. Сухожильные ксантомы — признак семейной гиперхолестеринемии (фенотип липо-протеидов — Иа). Семейная гиперхолестеринемия наследуется кодоминантно и может быть гетеро- и гомозиготной. У гетерозиготных больных ксантомы и сердечно-сосудистые осложнения развиваются в зрелом возрасте. При гомозиготной форме ксантомы появляются в раннем детском возрасте, а ИБС — в подростковом; уровень ЛНП в плазме очень высокий. Большинство таких больных не доживают до 20 лет.

Семейная гиперхолестеринемия обусловлена уменьшением числа рецепторов ЛНП (гетерозиготная форма заболевания) или их отсутствием (гомозиготная форма). В результате богатые холестерином ЛНП не поглощаются гепатоцитами и не удаляются из крови. Это приводит к нерегулируемому накоплению холестерина в тканях. В настоящее время описано свыше 200 мутаций гена, кодирующего рецептор ЛНП.

Синонимы: xanthoma tendinea, ксантома сухожилий.

Лечение

Диета: избегают продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин. Диетотерапия необходима, но недостаточна.

Поэтому назначают секвестранты желчных кислот (например, холестирамин) и ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА- редуктазы (симвастатин и правастатин). Эти препараты увеличивают число рецепторов ЛНП, но только при гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии. При гомозиготной форме они бесполезны.

Для спасения жизни иногда накладывают портокавальный шунт или прибегают к трансплантации печени.

Бугорчатые ксантомы

Бугорчатые ксантомы — желтоватые узлы (рис. 16-25), которые располагаются в основном на локтях и коленях. Они образуются в результате слияния эруптивных ксантом. Бугорчатые ксантомы появляются при семейной дисбеталипопротеидемии, семейной гипертри-глицеридемии и семейной недостаточности липопротеидлипазы. При гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии бугорчатые ксантомы имеют плоскую поверхность и по цвету почти не отличаются от нормальной кожи; эруптивных ксантом при этом заболевании не бывает.

Синонимы: xanthoma tuberosum, туберозная ксантома, узловатая ксантома.

Лечение

Лечат основное заболевание.

$TITLE$

Рисунок 16-24. Сухожильные ксантомы. Большие подкожные опухолевидные образования на ахилловых сухожилиях



$TITLE$

Рисунок 16-25. Бугорчатая ксантома. Крупный желтоватый узел с плоской поверхностью и красным ободком




Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы напоминают сыпь: они появляются внезапно, в большом количестве, сопровождаются воспалительной реакцией. Типичная локализация — ягодицы.

Синонимы: xanthoma papuloeruptivum, папулезная ксантома, множественные узелковые ксантомы.

Этиология

Появляются при семейной гипертриглице-ридемии, семейной дисбеталипопротеиде-мии, декомпенсированном сахарном диабете и крайне редко — при семейном дефиците липопротеидлипазы (если в диете много жиров).

Анамнез

Высыпания появляются внезапно.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы с четкими границами. При слияния папул образуются бляшки. Цвет. Сначала красный. Затем желтый с красным ободком.

Форма. Куполообразная, полусферическая. Расположение. Беспорядочно расположенные, обособленные элементы на каком-либо участке тела — локтях, ягодицах (рис. 16-26). При слиянии папул образуются крупные бляшки (рис. 16-27). Папулы, расположенные близко друг к другу, разрастаясь, образуют так называемые бугорчато-эруптивные ксантомы. Локализация

  Папулы: ягодицы, локти, колени, спина, реже — другая локализация.

  Бугорчато-эруптивные ксантомы: локти.

Лечение

Эффективна низкокалорийная диета с низким содержанием жиров.

$TITLE$

Рисунок 16-26. Эруптивные ксантомы. Многочисленные красновато-желтые папулы на предплечье у больного с декомпенсированным сахарным диабетом. Вблизи локтя папулы расположены так тесно, что сливаются. Ксантомы обнаружены на обоих локтях и на ягодицах


$TITLE$

Рисунок 16-27. Эруптивные ксантомы. На ягодицах и бедрах — оранжевые бляшки с четкими границами. Цвет высыпаний обусловлен отложением липидов в дерме

 


Плоские ксантомы на ладонях

Желто-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев (рис. 16-28) появляются при семейной дисбеталипопротеидемии (фенотип липопротеи-дов III). Заболевание характеризуется увеличением уровня остаточных компонентов хи-ломикронов и ЛПП (остаточных компонентов ЛОНП); отношение общего холестерина к триглицеридам составляет около 1. Причина заболевания — наследственный дефект апо-протеина Е, из-за которого нарушается связывание ЛПП с гепатоцитами и их метаболизм.

Помимо плоских ксантом на ладонях при семейной дисбеталипопротеидемии появляются бугорчатые ксантомы (рис. 16-25), эруптивные ксантомы (рис. 16-26) и ксантелазмы (рис. 16-23).

Семейная дисбеталипопротеидемия — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (главным образом облитерирующего атеросклероза артерий ног и ИБС).

Синонимы: xanthoma striatum palmare, ксантомные полосы на ладонях, ладонные ксантомы.

Лечение

Эффективна диета с низким содержанием жиров и углеводов. При необходимости назначают клофибрат, который подавляет синтез ЛОНП в печени.

$TITLE$

Рисунок 16-28. Плоские ксантомы на ладонях. Кожные складки окрашены в желтый цвет. При беглом осмотре эти изменения часто не замечают

 


Плоские ксантомы при нормальном уровне липидов

Плоские ксантомы, которые появляются при нормальном уровне липидов в крови, представляют собой очаги желто-красной гиперпигментации с довольно четкими границами. Они возникают либо без видимых причин, либо при болезнях крови — лейкозах, лимфо-мах, но чаще всего при миеломной болезни (иногда за много лет до других ее проявлений). Синоним: xanthoma planum.

$TITLE$

Рисунок 16-29. Плоские ксантомы. На шее — желтовато-красная, слегка приподнятая над поверхностью кожи бляшка. Кожный рисунок в пределах бляшки усилен. У больного — лимфома; уровень липидов крови в норме. Чаще всего такие ксантомы появляются при миеломной болезни. Излюбленная локализация — верхняя часть туловища и шея