Криптококкоз

Криптококкоз — это диссеминированная грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких. Оттуда возбудитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки, а у ряда больных — в кожу и слизистые.

Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь Буссе—Бушке, торулез.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще после 40 лет.

Пол

Мужчины болеют в 3 раза чаще.

Этиология

Возбудитель — дрожжевой гриб Cryptococ-cus neoformans, серотипы А, В, С, D. В тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диаметром 3,5—7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается почкованием; дочерняя клетка связана с материнской узкой перемычкой.

Частота

Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, криптококкоз (обычно криптококковый менингит) — самый частый. Им страдают 6—9% ВИЧ-инфицированных в США и 20—30% — в Африке. В Европе и Южной Америке заболеваемость тоже высокая. В последние годы в США, по-видимому, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых заболеваемость криптококкозом значительно снизилась. У 10—15% ВИЧ-инфицированных, больных криптококкозом, наблюдается поражение кожи.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым путем. Возбудитель содержится в помете птиц (голубей, волнистых попугайчиков, канареек и других).

Факторы риска

Сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, трансплантация органов. Основной фактор риска диссеми-нированного криптококкоза — ВИЧ-инфекция.

География

Заболевание распространено повсеместно.

В разных областях преобладают разные серотипы возбудителя.

Анамнез

ВИЧ-инфекция. Высыпания безболезненны. Поражение ЦНС в течение первых 2— 3 мес проявляется головной болью (80%), нарушениями памяти, зрения. Поражение легких обычно протекает бессимптомно.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Папулы и узлы. Окружены эритемой. Иногда вскрываются с выделением жидкой слизи. У ВИЧ-инфицированных высыпания обычно напоминают контагиозный моллюск (рис. 26-5).

•  Угревидные высыпания.

•  Герпетиформные высыпания. Везикулы.

•  Флегмона. Флегмона, вызванная Crypto-coccus neoformans, похожа на бактериальную. Красные, горячие, отечные, болезненные бляшки на конечности. Возможны множественные очаги (рис. 26-6).

Внимание: при любых высыпаниях возможно изъязвление.

Локализация. У ВИЧ-инфицированных — чаще всего лицо и волосистая часть головы.

Слизистая рта

Узлы или язвы. Встречаются менее чем у

5% больных.

Другие органы

Менингит. Для ВИЧ-инфекции характерен диссеминированный криптококкоз с фун-гемией, поражением мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочевых путей и половых органов, включая предстательную железу. Гепатомегалия и спленомегалия.

Дифференциальный диагноз

Пиодермии, контагиозный моллюск (высыпания на лице у ВИЧ-инфицированных), бластомикоз, гистоплазмоз, флегмона иной этиологии.

Рисунок 26-5. Криптококкоз: диссеминированная инфекция. Лицо усеяно папулами и узлами, по цвету не отличающимися от окружающей кожи. Заболевание началось с поражения легких, затем инфекция гематогенным путем распространилась на кожу. У больного — ВИЧ-инфекция. Менингита нет, хотя при криптококкозе особенно часто страдают мозговые оболочки. Дифференциальная диагностика проводится с контагиозным моллюском, который нередко встречается у ВИЧ-инфицированных. (Публикуется с разрешения доктора Loic Valiant)

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Возможны две различные гистологические картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой, желатиноподобной капсулой; воспалительная реакция незначительна. Во втором случае выявляют гранулема-тозное воспаление: гистиоциты, гигантские и лимфоидные клетки, фибробласты, иногда очаги некроза; число возбудителей в очаге значительно меньше. Муцикармин связывается с гликозаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans от Blastomyces dermatitidis.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Получают мазок-отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения. После обработки препаратов гидроксидом калия видны Cryptococcus neoformans.

Исследование СМЖ

При менингите давление СМЖ умеренно или резко повышено. Лимфоцитоз, повышенный уровень белка, пониженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40—60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки.

Рентгенография грудной клетки Позволяет выявить очаг поражения в легких.

Посев

Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ-инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи.

Определение антигенов Cryptococcus neoformans

Чувствительный и специфичный метод, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены крипто-кокков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче.

Определение антител к Cryptococcus

neoformans

Не применяют.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи и посева.

Патогенез

Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вдыхании пыли. Там формируется первичный очаг инфекции. В мозговые оболочки, почки и кожу возбудитель попадает гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10—15% больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета.

Течение и прогноз

Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, однако возможно хроническое течение с образованием каверн и дыхательной недостаточностью. У ВИЧ-инфицированных криптококковый менингит после лечения амфотерицином В и фторци-тозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флу-коназолом снижает частоту рецидивов до 4—8%. Причиной рецидива может быть очаг инфекции в предстательной железе.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика

Некоторые врачи всем ВИЧ-инфицированным при снижении числа лимфоцитов CD4 профилактически назначают флуконазол. Это позволяет снизить заболеваемость дис-семинированным криптококкозом, но не влияет на летальность.

Менингит

•  Амфотерицин В, один или в сочетании с фторцитозином, в течение 2—4 нед в не-осложненных случаях, в течение 6 нед — при наличии осложнений.

•  Препарат резерва: флуконазол.

•  При высоком внутричерепном давлении показаны повторные люмбальные пункции.

Поражение кожи

•  Флуконазол, 200—400 мг/сут внутрь.

•  Итраконазол, 400 мг/сут внутрь.

Вторичная профилактика При ВИЧ-инфекции пожизненно назначают:

•  Флуконазол, 200—400 мг/сут внутрь, или

•  Итраконазол, 200—400 мг/сут внутрь.

Рисунок 26-6. Криптококкоз: флегмона. Предплечье обезображено язвами, рубцами и массивными корками. Заболевание возникло на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки