Крапивница, отек Квинке и анафилактический шок

В развитии лекарственной крапивницы и отека Квинке могут участвовать несколько механизмов. Крапивница проявляется волдырями, которые быстро появляются и быстро исчезают, отек Квинке — обширным отеком кожи и подкожной клетчатки. Иногда крапивница и отек Квинке сопровождаются дыхательной недостаточностью, артериальной гипотонией, анафилактическим шоком.

Эпидемиология и этиология

Классификация и механизмы развития Иммунные (аллергические реакции)

•  Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на антибиотики (особенно — пенициллины) и на рентгеноконтрастные средства.

•  Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов, пе-нициллинов.

Неиммунные (псевдоаллергические или анафи-лактоидные реакции)

•  НПВС. Частично или полностью подавляют активность циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов. Помимо крапивницы и отека Квинке вызывают риносинусит и бронхиальную астму.

•  Рентгеноконтрастные средства. Подавляющее большинство реакций на рентгеноконтрастные средства — анафилакто-идные; изредка бывают аллергические реакции.

•  Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ у 0,1—0,2% больных вызывают быстро нарастающий отек слизистой носа, глотки, гортани, голосовых складок, губ, слизистой рта и языка. Эта реакция почти всегда возникает в первую неделю лечения, обычно через несколько часов после первой дозы. Отек, по-видимому, обусловлен нарушением метаболизма кининов. Его степень не зависит от дозы препарата. У больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран, риск побочного действия ингибиторов АПФ значительно выше (до 35%), что обусловлено ускоренным синтезом брадикинина.

•  Антагонисты кальция. При лечении ни-федипином у 10—30% больных возникают отеки голеней и стоп, обусловленные, по-видимому, дилатацией артериол и капилляров, а не задержкой жидкости в организме.

• Лекарственные средства, высвобождающие гистамин. См. «Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок».

Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок Антибиотики и другие антимикробные средства. Пенициллины: ампициллин, амоксицил-лин, диклоксациллин, мезлоциллин, бен-зилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тикарциллин. Цефалоспорины, в том числе третьего поколения. Препараты, содержащие сульфонамидную группу. Антиаритмические средства. Амиодарон, про-каинамид.

Иммуномодуляторы, вакцины. Антилимфоци-тарный иммуноглобулин, левамизол, лошадиная сыворотка.

Цитостатики. Аспарагиназа, блеомицин, цис-платин, даунорубицин, фторурацил, прокар-базин, тиоТЭФ.

Ингибиторы АПФ. Каптоприл, эналаприл, ли-зиноприл.

Антагонисты кальция. Нифедипин, дилтиазем, верапамил.

Лекарственные средства, высвобождающие гистамин. Средства, действующие на ЦНС (пе-тидин, атропин, морфин, кодеин, папаверин, пропанидид, альфаксолон); миорелак-санты (тубокурарина хлорид, суксаметония хлорид); симпатомиметики (амфетамины, тирамин); гипотензивные средства (гидра-лазин, толазолин, триметафана камсилат); антимикробные средства (пентамидин, про-памидин, стилбамидин, хинин, ванкоми-цин); рентгеноконтрастные средства.

Частота

Пенициллины вызывают отек Квинке у 1 из 10 000 больных, причем у 1—5 из 100 000 — со смертельным исходом. При первом приеме ингибиторов АПФ отек Квинке развивается у 2—10 из 10 000 больных.

Рисунок 22-2. Крапивница и отек Квинке при лечении пенициллином. На лице, шее и туловище — крупные волдыри, вокруг глаз — отек Квинке

Анамнез

Время от назначения препарата до появления высыпаний Аллергические реакции немедленного типа. Сенсибилизация обычно развивается в течение 7—14 сут; крапивница может возникнуть как во время лечения, так и после отмены препарата. У сенсибилизированных больных крапивница появляется через несколько минут или часов.

Иммунокомплексные аллергические реакции. Сенсибилизация развивается обычно в течение 7—10 сут (до 28 сут). У сенсибилизированных больных аллергическая реакция проявляется через 12—36 ч после начала лечения.

НПВС. Реакция развивается через 20—30 мин (до 4 ч) после введения препарата.

Реакции на применение препарата в прошлом

Если ранее у больного была анафилактоид-ная реакция на рентгеноконтрастный препарат, вероятность ее повторения — 25—35%.

Течение

Высыпания держатся несколько часов.

Жалобы

Зуд, жжение ладоней, стоп, слуховых проходов. При отеке слизистой дыхательных путей — одышка, удушье. Артралгия.

Общее состояние

При аллергических реакциях немедленного типа: приливы, внезапная слабость, зевота, головная боль, головокружение, онемение языка, чиханье, бронхоспазм, давящая боль за грудиной, сердцебиение, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Крупные волдыри (рис. 22-2), которые возникают и разрешаются за несколько часов, самостоятельно или под действием лекарственных средств. Могут появиться вновь на том же месте.

•  Отек Квинке: обширный отек кожи и подкожной клетчатки (рис. 22-2 и 22-3). Часто — поражение лица, значительное увеличение век, губ, языка.

Цвет. Розовый. У крупных элементов — светлый центр и красный ободок по периферии (рис. 22-2). При отеке Квинке цвет кожи может быть не изменен. Форма. Овальная, дугообразная, кольцевидная, полициклическая, линейная, мишене-видная.

Расположение. Элементам свойственен периферический рост и разрешение в центре. Иногда они сливаются между собой и образуют причудливые узоры. Время. Высыпания скоротечны. Держатся всего несколько часов. Локализация. Поражен один участок или вся кожа. Отек Квинке: лицо, наружные половые органы, другие участки тела.

Слизистые

Отек верхних дыхательных путей вплоть до обструкции.

Другие органы

Аллергические реакции немедленного типа. Артериальная гипотония. Бронхоспазм, отек гортани.

Дифференциальный диагноз

Зудящие красные волдыри Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; эризипе-лоид; укусы насекомых.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Отек дермы и подкожной клетчатки, дила-тация венул, дегрануляция тучных клеток, слабая периваскулярная инфильтрация.

Исследование комплемента

При сывороточной болезни уровень компонентов комплемента снижен.

УЗИ

Показано при боли в животе, позволяет быстро выявить отек слизистой кишечника.

Диагноз

Обычно достаточно анамнеза и клинической картины. При необходимости проводят биопсию кожи.

Патогенез

Аллергические реакции немедленного типа: взаимодействие антигена с IgE-антите-лами, фиксированными на поверхности ба-зофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лей-котриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток. У сенсибилизированных больных даже небольшая доза лекарственного средства может вызвать тяжелую аллергическую реакцию (анафилактический шок), особенно при парентеральном введении. Крапивница бывает немедленной или отсроченной — в зависимости от того, присутствовали ли IgE-антите-ла до введения препарата или их образование началось после начала лечения.

Иммунокомплексные аллергические реакции: иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток.

Реакции на салицилаты, по-видимому, обусловлены нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты.

Течение и прогноз

Лекарственная крапивница и отек Квинке обычно сохраняются несколько часов или суток (реже — недель) после отмены препарата.

Лечение и профилактика

Необходимо выявить препарат, вызвавший аллергическую реакцию, и немедленно его отменить.

Профилактика

Сенсибилизированные больные. Больному рекомендуют всегда иметь при себе список препаратов, вызывающих аллергическую реакцию (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

Рентгеноконтрастные средства. Препарат, вызывавший ранее побочную реакцию, стараются не использовать. Если без него обойтись нельзя, за 30—60 мин до исследования назначают Н,-блокатор и преднизон в дозе 1 мг/кг.

Рисунок 22-3. Отек ног при лечении нифедипином. После увеличения дозы нифедипи-на отекли стопы, лодыжки и голени. Причина — повышение проницаемости сосудов. Виден след, оставленный резинками носков; при надавливании на отечный участок образуется ямка

Лечение тяжелой крапивницы и анафилактического шока

Поддерживают проходимость дыхательных путей и устанавливают венозный катетер. Может потребоваться искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия. Адреналин. Назначают по 0,3—0,5 мл (в разведении 1:1000) п/к каждые 15—20 мин.

Средства с антигистаминной активностью. Н,-бло-каторы, Н₂-блокаторы или их сочетание. Кортикостероиды

•  При тяжелом состоянии назначают в/в гидрокортизон или метилпреднизолон.

•  Преднизон, 70 мг/сут внутрь, с последующим снижением дозы на 5—10 мг/сут в течение 1—2 нед.