Крапивница и отек Квинке

При крапивнице на коже появляются волдыри — бледные зудящие папулы и бляшки, обусловленные кратковременным отеком дермы. Для отека Квинке характерен отек дермы и подкожной клетчатки, захватывающий обширные площади. Оба заболевания могут иметь острое либо хроническое рецидивирующее течение. Крапивница и отек Квинке встречаются как вместе, так и порознь. При наследственном отеке Квинке крапивница бывает крайне редко.

Синонимы: крапивница — urticaria; отек Квинке — oedema Quincke, ангионевротиче-ский отек, гигантская крапивница.

Эпидемиология

Каждый шестой человек (по другим оценкам — каждый четвертый) хотя бы один раз в жизни переносит крапивницу или отек Квинке. У 25% больных крапивницей она рано или поздно переходит в хроническую форму.

Этиология

Крапивница и отек Квинке могут быть обусловлены аллергическими реакциями (в которых основную роль играют IgE и комплемент), физическими факторами (холод, солнечный свет, давление) и идиосинкразией. Развитие синдрома, известного как периодический отек Квинке с эозинофилией, связывают с патогенным действием главного основного белка эозинофилов. Лекарственная крапивница — см. с. 588, контактная крапивница — см. с. 50.

Классификация и механизмы развития Аллергические реакции

•  Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи), лекарственные средства (пенициллины — см. с. 588) и на антигены паразитов. Больные часто страдают другими аллергическими заболеваниями.

•  Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануля-цию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов.

Воздействие физических факторов

•  Уртикарный дермографизм.  Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).

•  Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.

•  Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.

•  Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).

•  Вибрационный отек Квинке. В анамнезе — отеки, спровоцированные давлением или вибрацией (отек ягодиц при сидении, отек кисти после работы молотком, отек стоп после ходьбы). Лабораторное исследование патологии не выявляет; лихорадки нет. Средства с антигистаминной активностью неэффективны, а кортикосте-роиды нередко приносят облегчение. При биопсии кожи выявляют значительную лимфоцитарную инфильтрацию глубоких слоев дермы. К отеку Квинке может присоединиться и крапивница. Вибрационный отек Квинке может носить семейный (наследуется аутосомно-доми-нантно) и спорадический характер. Появление отека объясняют высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Так, растирание спины полотенцем вызывает отек, а постоянное давление с той же силой, но без трения — нет.

Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Крапивница, отек Квинке и даже анафилактический шок могут быть вызваны лекарственными средствами, высвобождающими гистамин (в частности, рентгенокон-трастными), и ингибиторами синтеза про-стагландинов (салицилатами, азокрасителя-ми и солями бензойной кислоты). Подробнее — см. с. 588.

Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм. Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было

Уртикарный васкулит. Уртикарный васку-лит — это васкулит кожи, который сопровождается появлением волдырей. В отличие от других форм крапивницы размеры, форма и расположение волдырей меняются медленно. Волдыри держатся по 12—24 ч и дольше. При уртикарном васкулите нередко имеется геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация, обусловленная отложением гемосидерина. Заболевание часто сочетается с дефицитом компонентов комплемента и болезнями почек. Кроме того, оно встречается при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Подробнее — см. с. 392.

Наследственный отек Квинке. Это тяжелое заболевание наследуется аутосомно-доминан-тно и проявляется отеком лица (рис. 15-5) и конечностей, отеком гортани и острой болью в животе из-за отека слизистой кишечника. Крапивницы обычно нет, но бывают высыпания, напоминающие ревматическую кольцевидную эритему. Лабораторное исследование выявляет снижение уровня (у

85%) или активности (у 15%) ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются из-за избыточной продукции брадикинина, так как ингибитор С1 -эстеразы является в то же время ингибитором фактора XII и калликреина — двух ферментов, участвующих в синтезе кининов.

Периодический отек Квинке с эозинофилией. Характерны тяжелый отек Квинке; крапивница, которая сопровождается сильным зудом и охватывает лицо, шею, конечности и туловище; лихорадка и значительное увеличение веса (на 10—18%) из-за задержки воды. Заболевание длится 7—10 сут. Внутренние органы не поражены. Лабораторное исследование выявляет высокий лейкоцитоз (от 20 000 до 70 000 мкгг¹) и эозинофи-лию (60—80% эозинофилов). Чем тяжелее протекает заболевание, тем сильнее изменения лабораторных показателей. Семейный анамнез не отягощен. Прогноз благоприятный.

Клинические формы

Острая крапивница (менее 30 сут). Характерны крупные волдыри и сочетание с отеком Квинке. В основе лежат аллергические реакции немедленного типа (аллергия к пищевым продуктам, паразитам или пеницил-линам; аллергические заболевания в анамнезе) или иммунокомплексные аллергические реакции (сывороточная болезнь, переливание цельной крови, введение иммуноглобулинов, пенициллинов). Хроническая крапивница (более 30 сут). Почти никогда не бывает опосредована аллергическими реакциями немедленного типа. У 80—90% больных причина остается невыясненной. Такую крапивницу называют иди-опатической. Возникновению часто способствуют эмоциональные перегрузки. Отмечается непереносимость салицилатов, солей бензойной кислоты. Болеют в основном взрослые, женщины — в 2 раза чаще. Около 40% больных, у которых крапивница длится более 6 мес, продолжают страдать ею и через 10 лет.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся несколько часов.

Жалобы

Зуд, боль при ходьбе (при поражении подошв), приливы, жжение, удушье.

Общее состояние

Охриплость, стридор, одышка (отек Квинке). Лихорадка (сывороточная болезнь, периодический отек Квинке с эозинофили-ей). Артралгия (сывороточная болезнь, ур-тикарный васкулит, гепатит В).

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Мелкие волдыри: недолговечные, множественные (диаметр высыпаний 1—2 мм типичен для холинергической крапивницы, рис. 15-4).

•  Волдыри: диаметром от 1 до 8 см (рис. 15-6).

•  Отек Квинке: увеличение лица (век, губ, языка) или конечности без изменения цвета кожи (рис. 15-5).

Цвет. Бледно-розовый; у крупных волдырей белый центр и красноватый ободок по периферии.

Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная, полициклическая, причудливая.

Расположение. Высыпания образуют кольца, дуги, линии (рис. 15-3). Срок жизни. Несколько часов. Локализация. Поражение может быть локальным, регионарным и генерализованным (см. рис. 22-2). Излюбленная локализация: места, подверженные сдавлению, действию солнечного света (солнечная крапивница); туловище, кисти и стопы, губы, язык, уши.

Дифференциальный диагноз

Волдыри

Укусы насекомых, лекарственная крапивница, контактная крапивница, уртикарный васкулит, гепатит В.

Дополнительные исследования

У каждого больного нужно исключить системную красную волчанку, уртикарный васкулит, лимфому.

Патоморфология кожи

Эпидермис не изменен. Отек дермы и подкожной клетчатки и дилатация венул без признаков повреждения сосудов, без «ядерной пыли» (распад нейтрофилов) и без диа-педеза эритроцитов. Дегрануляция тучных клеток. В периваскулярном пространстве — Т-хелперы, несущие антигены HLA-DR. На эндотелиальных клетках обнаруживают фактор межклеточной адгезии ICAM 1 и Е-се-лектин, а на клетках периваскулярного пространства — фактор адгезии сосудистых клеток VCAM 1.

Серологические реакции

Определение антигенов вируса гепатита В. Радиоаллергосорбентный тест (выявление IgE-антител к аллергену).

Анализ крови

Увеличение СОЭ и дефицит компонентов комплемента при уртикарном васкулите. Кратковременная эозинофилия при аллергических реакциях на пищевые, паразитарные и лекарственные аллергены. Высокий лейкоцитоз и эозинофилия при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Исследование комплемента

Измеряют уровень и функцию ингибитора С1-эстеразы.

УЗИ

При боли в животе позволяет выявить отек слизистой кишечника.

Анализ кала

Позволяет исключить паразитарное заболевание.

Рисунок 15-4. Холинергическая крапивница. Через 30 мин интенсивных физических упражнений кожа на шее покраснела (аксон-рефлекс) и на ней появились мелкие волдыри

Диагноз

Диагностические признаки хронической крапивницы представлены в табл. 15-А. Выясняют, какие лекарственные средства принимал больной (в том числе аспирин и другие НПВС). При подозрении на крапивницу, вызванную физическими факторами, прибегают к провокационным пробам. Методы диагностики холинергической крапивницы — физическая нагрузка до появления пота и внутрикожное введение ацетилхолина или метахолина (вызывают появление мелких волдырей). Солнечную крапивницу диагностируют с помощью фотопроб с УФ-А, УФ-В и излучением видимого диапазона. Для диагностики холодовой крапивницы к коже прикладывают кусок льда или пробирку с ледяной водой. Если волдыри держатся более 24 ч, нужно заподозритьуртикарный вас-кулит и провести биопсию кожи. Периодический отек Квинке с эозинофилией проявляется лихорадкой, высоким лейкоцитозом (главным образом за счет эозинофилов) и реличением веса из-за задержки воды. Еще один характерный признак — цикличность заболевания: обострения происходят с интервалом в несколько лет. При наследственном отеке Квинке, во-первых, отягощен семейный анамнез; во-вторых, отек лица и конечностей может быть спровоцирован незначительной травмой; в-третьих, наблюдаются боли в животе и, в-четвертых, снижены уровни компонента комплемента С4 и ингибитора С1-эстеразы.

Патогенез

При аллергических реакциях немедленного типа взаимодействие аллергена с IgE-анти-телами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток.

При иммунокомплексных аллергических реакциях происходит активация комплемента иммунными комплексами. Это сопрово- ждается высвобождением анафилатокси-нов — фрагментов СЗа и С5а, которые и вызывают дегрануляцию тучных клеток.

В патогенезе хронической крапивницы основную роль отводят гистамину, высвобождающемуся из тучных клеток. Полагают, что в развитии отека дермы участвуют и другие медиаторы, в том числе эйкозанои-ды и нейропептиды, но прямых доказательств тому пока не получено. Непереносимость салицилатов, различных пищевых консервантов и добавок (например, бензойной кислоты и бензоата натрия) и некоторых азокрасителей (тартразина и оранжевого пищевого красителя, добавляемого в прохладительные напитки), по-видимому, обусловлена нарушениями метаболизма ара-хидоновой кислоты.

Из сыворотки больных идиопатической хронической крапивницей было выделено биологически активное вещество, которое вызывает появление волдырей. Это вещество имеет молекулярный вес около 1 000 000, относится к иммуноглобулинам класса G и высвобождает гистамин как из базофилов, так и из тучных клеток (Hide M. et al. Auto-antibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1599). Дальнейшие исследования показали, что оно представляет собой IgG-аутоантитело против а-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE (анти-Рс_еКТ_а-аутоантитело). Эти аутоантитела были обнаружены в сыворотке 48% обследованных больных; более того, чем выше была способность сыворотки высвобождать гистамин, тем тяжелее протекала хроническая крапивница. Ремиссию, которая возникает при лечении таких больных плазмаферезом, циклоспорином и в/в введением иммуноглобулина, в настоящее время объясняют нейтрализацией ан-ти-Рц.Юц-аутоантител. В пользу гипотезы об аутоиммунном поражении тучных клеток свидетельствует также частое (в 14% случаев) сочетание хронической крапивницы с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

При наследственном отеке Квинке снижение уровня ингибитора С 1-эстеразы или его функциональная недостаточность приводят к усиленному синтезу кининов.

Причиной периодического отека Квин- ке с эозинофилией считают инфильтрацию дермы эозинофилами. Развитие отека Квинке и крапивницы сопровождается усилением эозинофилии, а ремиссия — ее ослаблением. В эозинофилах обнаруживают морфологические изменения вплоть до полного разрушения. Содержимое разрушенных эозинофилов попадает в дерму, главный основной белок эозинофилов откладывается в пучках коллагена и вызывает дегрануляцию тучных клеток.

Течение и прогноз

Примерно у половины больных, перенесших крапивницу без отека Квинке, в течение первого года рецидивы отсутствуют; у 20% из них заболевание длится более 20 лет. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке благоприятный. Исключение составляет наследственный отек Квинке, который без лечения может закончиться смертью.

Лечение и профилактика

Профилактика

Попытки устранить провоцирующий фактор — химическое вещество или лекарственное средство (аспирин, пищевые добавки) — редко увенчиваются успехом, особенно при хронической крапивнице.

Средства с антигистаминной активностью Начинают с Н,-блокаторов, например гид-роксизина или фексофенадина. Если они неэффективны, добавляют Н₂-блокаторы (ци-метидин) и препараты, стабилизирующие тучные клетки (кетотифен). Лечение доксе-пином (трициклический антидепрессант с антигистаминной активностью) оправдано лишь в тех случаях, когда тяжелая крапивница сопровождается тревожностью и депрессией.

Преднизон

Показан при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Даназол

При наследственном отеке Квинке показано длительное лечение даназолом. При обострениях переливают свежезамороженную плазму или вводят концентрат ингибитора С1-эстеразы (Kunschak M. A randomized, controlled trial to study the efficacy and safety of Cl inhibitor concentrate in treating hereditary angioedema.Transfusion, 1998, 38:540).

Рисунок 15-5. Наследственный отек Квинке. Тяжелейший отек лица во время обострения (А); рядом — больная во время ремиссии (Б). Глядя на эти два снимка, трудно догадаться, что это один и тот же человек

Таблица 15-А. Диагностические признаки различных форм хронической крапивницы

Рисунок 15-6. Крапивница. Если внимательно вглядеться в фотографию, можно увидеть, что волдыри имеют бледную середину и красноватую окраску по краям