Лейшманиозы

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы

Лейшманиоз вызывают простейшие рода Leishmania. Вьщеляют четыре основные клинические формы заболевания — кожный лейшманиоз (Старого и Нового Света), кожно-слизистый лейшманиоз, диффузный кожный лейшманиоз и висцеральный лейшманиоз. При кожном лейшманиозе в месте укусов москитов появляются одна или несколько папул (бугорков), которые превращаются в узлы и язвы и впоследствии заживают, оставляя ат-рофические рубцы.

Синонимы: leishmaniosis; кожный лейшманиоз Старого Света — болезнь Боровского; кожный лейшманиоз Нового Света — американский кожный лейшманиоз; висцеральный лейшманиоз — кала-азар.

Классификация

Кожный лейшманиоз Старого Света

•  Антропонозный кожный лейшманиоз (городской, сухой, поздно изъязвляющийся); разновидность — туберкулоидный кожный лейшманиоз.

•  Зоонозный кожный лейшманиоз (сельский, влажный, остро некротизирующий-ся).

Лейшманиозы Нового Света

•  Кожный лейшманиоз Нового Света.

•  Кожно-слизистый лейшманиоз.

•  Диффузный кожный лейшманиоз. Висцеральный лейшманиоз

Эпидемиология и этиология

Частота

В мире 12 млн больных, ежегодно регистрируется 40 000 новых случаев, 350 млн человек находятся под угрозой заражения.

Этиология

Клиническая форма заболевания — кожная, кожно-слизистая или висцеральная — определяется видом возбудителя. Кожный лейшманиоз Старого Света. Leishmania major (зоонозный кожный лейшманиоз), Leishmania tropica (антропонозный кожный лейшманиоз).

Кожный лейшманиоз Нового Света. Leishmania mexicana (язва чиклеро), Leishmania amazo-nensis (амазонский лейшманиоз), Leishma-

nia venezuelensis, Leishmania lainsoni, Leishmania peruviana (ута), Leishmania colombien-sis, Leishmania guyanensis (лесная фрамбе-зия).

Кожно-слизистый лейшманиоз. Виды лейшма-ний, которые относятся к подроду Viannia: Leishmania brasiliensis (эспундия), Leishmania panamensis, Leishmania guyanensis. Диффузный кожный лейшманиоз. Leishmania pifanoi (Венесуэла), Leishmania amazonensis (Бразилия, остров Гаити), Leishmania mexicana (остров Гаити), Leishmania aethiopica (Африка).

Висцеральный лейшманиоз. Leishmania dono-vani, Leishmania infantum, Leishmania cha-gasi.

Жизненный цикл возбудителя

В своем жизненном цикле лейшмании проходят две стадии — промастиготы и амасти-готы. В кишечнике москитов и в культуре лейшмании существуют в виде промасти-гот — веретенообразных, снабженных жгутиком микроорганизмов длиной 10— 15 мкм (внеклеточная форма). Попадая в клетки ре-тикулоэндотелиальной системы млекопитающих, они превращаются в безжгутиковых круглых или овальных амастигот длиной 2—3 мкм (внутриклеточная форма). Видовую принадлежность лейшмании определяют по виду москита-переносчика (РЫе-botomus spp.), спектру изоферментов, пла-

Рисунок 31-1. Кожный лейшманиоз Старого Света: антропонозный тип. На щеке — одиночный красно-бурый узел, в центре которого около месяца тому назад началось изъязвление. Узел возник в месте укуса москита вучей плотности ДНК кинетопласта, с помощью моноклональных антител, гибриди-зационного и рестрикционного анализа ДНК.

Резервуар

Зависит от местности и от вида возбудителя. Чаще всего — грызуны и волчьи. На Средиземноморском побережье — собаки, а в Средней Азии и на юге России — песчанки.

Переносчики

Самки москитов рода Phlebotomus (Старый Свет), Lutzomyia и Psychodopygus (Новый Свет). Москиты плодятся в трещинах зданий, мусоре, щебне, термитниках, норах грызунов, скоплениях гниющих растительных остатков. В полете москиты держатся близко к земле и не удаляются на большие расстояния от мест выплода. Когда они кусают зараженных млекопитающих, амасти-готы попадают в кишечник москита, превращаются в промастигот и размножаются.

Заражение

При укусе москита в коже образуется небольшое скопление крови, в которое проникают промастиготы.

Сезонность

Зоонозный кожный лейшманиоз встречается летом и осенью, антропонозный — круглый год, кожный лейшманиоз Нового Света—в период дождей.

География

Все населенные континенты, кроме Австралии.

Кожный лейшманиоз Старого Света. Турция, Ближний Восток, Средняя Азия и юг России, Китай, Индия, Средиземноморское побережье, Африка (бассейн реки Конго, Судан, Эфиопия).

Кожный лейшманиоз Нового Света и кожно-сли-зистый лейшманиоз. Леса Южной и Центральной Америки; южная и центральная часть Техаса (Leishmania mexicana). Диффузный кожный лейшманиоз. Южная Америка, остров Гаити, Африка.

Анамнез

Инкубационный период Чем больше возбудителей проникло в кожу при укусе, тем короче инкубационный период. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный — 1—4 нед, антропонозный — 2—8 мес. Кожный лейшманиоз Нового Све- та: 2—8 нед и более. У тех, кто постоянно проживает в природном очаге, инкубационный период длиннее, чем у приезжих.

Жалобы

Узлы и язвы почти безболезненны. Жалобы на боль появляются только при вторичной бактериальной инфекции.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг — лейшма-ниома — возникает в месте укуса москита. • Кожный лейшманиоз Старого Света

— Антропонозный   кожный   лейшманиоз (Leishmania tropica). Одиночная сухая язва (обычно на лице). В месте укуса возникает папула (бугорок), которая медленно растет и изъязвляется (см. рис. 31-1). Рубцевание длится 1—2 года. После заживления по краям рубца иногда появляются дочерние лейшма-ниомы (это туберкулоидный кожный лейшманиоз).

— Зоонозный кожный лейшманиоз (Leishmania major). Множественные язвы с обильным отделяемым (рис. 31-2). В местах укусов возникают красноватые папулы (бугорки), часть из которых рассасывается, а остальные быстро увеличиваются в размерах и превращаются в узлы (рис. 31-2 и 31-3). Вскоре центральная часть узла некротизируется, и образуется кратерообразная язва с подрытыми краями, неровным дном и серозно-гнойным отделяемым, ссыхающимся в корки (симптом вулкана, рис. 31-2). «Узлы-айсберги»: узлы со всех сторон окружены мощным инфильтратом и имеют хорошо выраженный подкожный (эндофитный) компонент. Дочерние лейшманиомы («бугорки обсеменения») появляются в пределах 2 см от первичного очага. Они гладкие, без корок, имеют в диаметре 2—5 мм. Через несколько месяцев начинается заживление язвы; эпителиза-ция идет от центра к периферии. Остается атрофический гиперпигментиро-ванный рубец неправильной формы. Через месяцы или годы после заживления по краям рубца могут возникнуть мелкие плотные бугорки (это туберкулоидный кожный лейшманиоз, длительность которого достигает 60 лет).

Рисунок 31-2. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный тип. Множественные красно-бурые узлы появились на спине в местах укусов москитов. Некоторые из них превратились в кратерообразные язвы с углублением в центре, покрытым коркой. Это — симптом вулкана                                                                                                                                    •

•  Кожный лейшманиоз Нового Света

— Язва чиклеро (Leishmania mexicana). Маленькая плотная красноватая папула (бугорок), которая обычно изъязвляется и покрывается коркой (рис. 31-4). Размеры язвы достигают 3—12 см; края приподнятые. Вместо изъязвления иногда появляются бородавчатые разрастания. Осложнения — лимфангиит и регионарный лимфаденит. Лейшманио-мы на ушной раковине не заживают годами, приводя к разрушению хряща. Лейшманиомы на кистях и голове обычно не изъязвляются и рассасываются самостоятельно.

•  Кожно-слизистый лейшманиоз

— Эспундия (Leishmania brasiliensis). Одна или несколько язв на ногах, которые заживают самостоятельно. Спустя месяцы или годы возникают метастатические очаги в носоглотке или в промежности. Проявления: заложенность носа, носовые кровотечения, болезненные обезображивающие язвы (рис. 31-5).

•  Диффузный кожный лейшманиоз. Картина напоминает лепроматозную проказу.

Форма. Лейшманиомы часто имеют овальную форму, причем длинные оси совпадают с линиями Лангера (рис. 31-2). Локализация. Зоонозный кожный лейшманиоз: открытые участки тела, голени, лодыжки; лицо страдает только у детей.

Слизистые

Кожно-слизистый лейшманиоз возникает через 3—10 лет после кожного лейшманио-за Нового Света у 30% больных. Симптомы: воспаление, отек, изъязвление слизистой носа; насморк; носовые кровотечения. Перфорация носовой перегородки; разрушение слизистой и хряща носовых раковин. Поражение губ, глотки, миндалин, языка и дна рта, иногда — гортани, трахеи и бронхов. Гиперплазия, гранулематозное воспаление и кровоточивость слизистых; разрушение хрящей. Нарушения дыхания, жевания и глотания, истощение.

Другие органы

Кожный лейшманиоз Старого Света: регионарный лимфаденит. Висцеральный лейшманиоз: поражение костного мозга, печени и селезенки.

Дифференциальный диагноз

Зоонозный кожный лейшманиоз

Укусы насекомых, импетиго, фурункул, кар- бункул, эктима, сибирская язва, контагиозный пустулезный дерматит, ложная коровья оспа, туляремия, гранулема купальщиков, туберкулез кожи, третичный сифилис (гумма), фрамбезия, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, керион, миаз, дракункулез, контагиозный моллюск, бородавки, телеангиэктатическая гранулема, язва Бурули, гранулема инородного тела, ке-ратоакантома, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, метастазы в кожу, лимфомы, лейкоз.

Антропонозный кожный лейшманиоз, туберку-лоидный кожный лейшманиоз Туберкулезная волчанка, проказа, саркои-доз, эозинофильная гранулема лица, лим-фоцитарная инфильтрация Джесснера, доброкачественная лимфоплазия кожи, диско-идная красная волчанка, псориаз, обыкновенные угри, розовые угри, флегмона, рожа, келоидные рубцы, гранулематоз Веге-нера, третичный сифилис (гумма).

Дополнительные исследования

Внутрикожная проба с лейшманином

В природных очагах не используют. При диффузном кожном лейшманиозе реакция отрицательная.

Серологические реакции

Неспецифичны.

Патоморфология кожи

Внутри макрофагов находят амастигот длиной 2—4 мкм (тельца Лейшмана—Донова-на). Инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток. При окраске по Райту или Гимзе видны голубая цитоплазма амастигот, крупное красное ядро, палочковидный рубиновый кинетопласт.

Посев

Лейшманий выращивают на среде Нови— Мак-Нила—Николля при 22—28°С. Для посева используют биопсийный материал. Через 21 сут вырастают подвижные промас-тиготы.

Мазки-отпечатки

Внутри макрофагов различимы темное уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт амастиготы.

Аспирационная биопсия Позволяет обнаружить амастигот в макрофагах.

Диагноз

Клиническая картина, обнаружение амасти-

Рисунок 31-3. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный тип. Красноватые бугорки на кистях и стопах у супружеской пары, вернувшейся из поездки по Израилю. У жены был такой же бугорок на лице. Все элементы рассосались через 2—3 месяца гот в мазках-отпечатках или в биопсийном материале, рост промастигот в культуре.

Патогенез

Течение болезни зависит от вида возбудителя и состояния клеточного иммунитета. Кожно-слизистый лейшманиоз: разрушение тканей в метастатических очагах обусловлено гиперчувствительностью к антигенам лейшманий. Диффузный кожный лейшманиоз: отрицательная внутрикожная проба с лейшманином объясняется отсутствием иммунных реакций на антигены лейшманий.

Течение и прогноз

Кожный лейшманиоз Независимо от возбудителя (Leishmania tro-pica, Leishmania major или Leishmania mexi-cana) больные рано или поздно выздоравливают. При вторичных бактериальных инфекциях образуются грубые, деформирующие рубцы.

Кожно-слизистый лейшманиоз

Нередки вторичные бактериальные инфекции, смерть от пневмонии.

Диффузный кожный лейшманиоз Не поддается лечению. Медленно прогрессирует, полное выздоровление — редкость.

Лечение и профилактика

Медикаментозная профилактика лейшма-ниоза не разработана.

При кожном лейшманиозе Старого Света желательно отложить лечение до тех пор, пока не образуется язва — это дает время для выработки специфического иммунитета. Если очаг существует дольше 6 мес, обезображивает больного или нарушает трудоспособность, лечение начинают немедленно.

Местное лечение

Инъекции препаратов сурьмы в очаг поражения (можно в сочетании с кортикосте-роидами), криотерапия, ультразвуковая терапия, хирургическое иссечение, электрокоагуляция. Смазывание очагов смесью 15% паромомицина и 12% метилбензетония хлорида с размягченным белым парафином 2 раза в сутки в течение 10 сут.

Общее лечение

Показано при диффузном кожном и кож-но-слизистом лейшманиозе, а также в тяжелых случаях при кожном лейшманиозе. Лечение препаратами сурьмы проводят под контролем ЭКГ.

•  Стибоглюконат натрия, 20 мг/кг/сут в/в или в/м в течение 10 сут.

•  Сурьмянокислый меглумин, 20 мг/кг/сут в/м в течение 10 сут.

•  В упорных случаях — амфотерицин В (или пентамидин, или стибоглюконат натрия) в сочетании с интерфероном у.

•  Кетоконазол, 600 мг/сут внутрь в течение 28 сут.

Иммунотерапия

Введение БЦЖ в смеси с убитыми промас-тиготами. Вакцинация рекомбинантной БЦЖ, экспрессирующей поверхностный антиген лейшманий.

Рисунок 31-4. Кожный лейшманиоз Нового Света: язва чиклеро. Глубокая язва на ушной раковине в месте укуса москита. В Центральной и Южной Америке эта форма заболевания встречается чаще всего

Рисунок 31-5. Кожно-слизистый лейшманиоз: эспундия. Болезненная, обезображивающая язва; разрушение носа. (Публикуется с разрешения доктора Eric Kraus)