Корь

Корь — это чрезвычайно заразная вирусная инфекция, которая проявляется лихорадкой, насморком, кашлем, конъюнктивитом и сыпью. Патогномоничный признак кори — мелкие белые пятна на слизистой щек (пятна Коплика). Болеют преимущественно дети. Возможны тяжелые осложнения и даже смерть. Синоним: morbilli.

Эпидемиология и этиология

Возраст

В США до введения массовой вакцинации корью болели дети в возрасте от 5 до 9 лет. В развивающихся странах 45% больных — дети младше 9 мес.

Этиология

Вирус кори, принадлежащий к семейству парамиксовирусов.

Частота

США. В 1988—1989 годах отмечен рост заболеваемости более чем в 4 раза. В 1993 году зарегистрировано всего 312 случаев. В 1994 году 92% случаев зарегистрировано в семьях с низким социально-экономическим положением, остальные 8% были привозными.

Другие страны. Во многих развивающихся странах заболеваемость очень высокая. Ежегодно от кори умирает более 1,5 млн человек.

Факторы риска

Вакцинация против кори введена в 1963 году. С тех пор заболеваемость снизилась на 98%. В настоящее время в США корью болеют в основном неиммунизированные дети дошкольного возраста, живущие в негритянских кварталах, и школьники, которым не проводилась ревакцинация. Остальные случаи — привозные. Эпидемические вспышки возникают в детских садах, школах, колледжах, университетах.

Заражение

Происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен на протяжении нескольких суток до появления сыпи и первые 5 сут после ее появления. В отсутствие иммунитета к вирусу кори заболеваемость при контакте с больным достигает 90—100%.

Сезонность

До введения массовой вакцинации каждые 2—3 года возникали эпидемии, которые начинались в конце зимы или начале весны.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период 10-15 сут.

Жалобы

Насморк, сухой «лающий» кашель, светобоязнь, недомогание, лихорадка. С развитием сыпи общее состояние улучшается.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. На четвертые сутки после повышения температуры появляются красные пятна и папулы. Постепенно они сливаются, что особенно заметно на лице (рис. 29-4), шее и плечах. Сыпь исчезает через 4—6 сут, оставляя желто-бурые пятна и легкое шелушение. В продромальном периоде часто наблюдается периорбитальный отек. Цвет. Красный. По мере выцветания сыпи — желто-бурый.

Локализация. Первые высыпания появляются на лбу, обычно по линии роста волос, и за ушами. Затем сыпь распространяется вниз, захватывая лицо, туловище (рис. 29-5), конечности, и на третьи сутки достигает стоп. Исчезновение сыпи происходит в той же последовательности.

Слизистые

•  Пятна Коплика: мелкие белесые папулы с красным ободком, которые появляются на слизистой щек напротив премоляров на вторые сутки после подъема температуры или чуть позже.

•  Конъюнктивит (поражение конъюнктивы глазного яблока).

Другие органы

Как правило, генерализованная лимфаде- нопатия. В остальном без изменений.

Дифференциальный диагноз

Другие вирусные инфекции (в частности, краснуха), вторичный сифилис, скарлатина, лекарственная токсидермия.

Рисунок 29-4. Корь. Через три дня после подъема температуры появилась красная пятнисто-папулезная сыпь. На лице элементы сыпи сливаются. У больной выявлены также конъюнктивит и пятна Коплика

Дополнительные исследования

Выделение вируса в культуре клеток Для вирусологического исследования используют кровь, мочу и мазок из зева.

Серологические реакции

Титр антител к вирусу кори определяют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра IgG-анти- тел.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать вирусную РНК в сыворотке, мазках из зева и СМЖ.

Диагноз

Клиническая картина (см. рис. 29-5). Если есть сомнения, диагноз подтверждают с помощью серологического исследования.

Патогенез

Вирус кори поражает эпителий дыхательных путей. Там он размножается, затем гематогенным путем попадает в регионарные лимфоузлы, кожу и слизистые. В эпителиальных клетках кожи и слизистых также идет репликация вируса.

Течение и прогноз

В большинстве случаев выздоровление наступает самостоятельно. Осложнения чаще встречаются у истощенных детей (в развивающихся странах), в отсутствие специфи- ческого иммунитета, при врожденном иммунодефиците и лейкозах. Частота острых осложнений — 9,8%. Кним относятся средний отит, пневмония (бактериальная и коревая), понос, коревой энцефалит (1 случай на 800—1000 больных), тромбоцитопения. У неиммунизированных детей, зараженных ВИЧ, заболевание проявляется коревой пневмонией и нередко заканчивается смертью. Сыпи не бывает. Хроническое осложнение — подострый склерозирующий панэн-цефалит.

Лечение и профилактика

Профилактика

Вакцинация. В США программа по борьбе с корью включает: (1) вакцинацию всех детей дошкольного возраста против кори (с помощью вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи); (2) двукратную ревакцинацию всех школьников и студентов (той же вакциной); (3) раннее выявление и изоляцию заболевших; (4) разработку мер по полному искоренению этой болезни и претворение их в жизнь.

Лечение

В остром периоде проводят симптоматическое лечение.

Бактериальная суперинфекция

Назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя.

Рисунок 29-5. Корь. Сыпь сначала появляется на лице и шее, а через 2—3 сут распространяется на туловище и руки. К этому моменту на лице и шее элементы сыпи сливаются; на туловище же и руках видны отдельные красные папулы. При краснухе сыпь тоже сначала появляется на лице, но в отличие от кори распространяется на туловище в течение суток