Контактный дерматит

«Контактный дерматит» — это собирательный термин для воспалительных заболеваний кожи, острых или хронических, возникших в результате непосредственного действия на кожу химического вещества. Простой контактный дерматит вызывают вещества, обладающие раздражающим действием. Аллергический контактный дерматит развивается как аллергическая реакция замедленного типа.

Синонимы: dermatitis contacta; аллергический контактный дерматит — dermatitis aller-gica, контактная экзема, аллергический экзематозный дерматит.

Эпидемиология

Возраст

Любой. Аллергический контактный дерматит почти не встречается у детей младшего возраста.

Раса

Негры болеют реже.

Группы риска

Контактный дерматит часто бывает обусловлен производственными факторами.

Этиология

Простой контактный дерматит возникает при попадании на кожу раздражающего вещества — кротонового масла, керосина, детергентов, фенола, органических растворителей, едкого натра, едкого кали, извести, кислот. Он может появиться как на здоровой коже, так и на фоне существующего дерматита. Аллергический контактный дерматит — это классическая аллергическая реакция замедленного типа, опосредованная Т-лимфоцитами. Сенсибилизация к сильному аллергену (например, к урушиолу из сока растений рода сумах) развивается примерно через неделю после контакта; к слабому аллергену — через несколько месяцев или лет. Широко распространенные контактные аллергены перечислены в табл. 3-Б.

Анамнез

Течение

При однократном контакте заболевание длится несколько дней или недель. При регулярных и частых контактах — месяцы и годы.

Жалобы

Зуд.

Общее состояние

При тяжелом аллергическом контактном дерматите (например, вызванном ядоносным сумахом — Rhus toxicodendron) — головная боль, озноб, слабость и лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Острый контактный дерматит. Четко очерченные, красные, отечные бляшки, покрытые тесно сидящими везикулами (рис. 3-1 и 3-2). В центре везикул нет пуп-ковидного вдавления. Из точечных эрозий сочится прозрачное отделяемое. Корки.

•  Подострый контактный дерматит. Красноватые бляшки, покрытые мелкими сухими чешуйками (рис. 3-3). Шелушение. Иногда — мелкие красные плотные папулы, остроконечные или закругленные.

Рисунок 3-1. Острый аллергический контактный дерматит: ядоносный сумах. Пятые сутки с начала заболевания. Лицо отечно, кожа усеяна красными папулами, везикулами (которые местами сливаются) и корками

Рисунок 3-2. Острый аллергический контактный дерматит: эфиры параоксибензой-ной кислоты. Эритема и везикулы на тыльной поверхности стопы, между пальцами — большой пузырь. Заболевание вызвано кремом для ног, содержащим эфиры параоксибензойной кислоты

•  Хронический контактный дерматит. Очаги лихенизации  (утолщение  эпидермиса, усиление кожного рисунка в виде параллельных линий или ромбов). Вокруг — мелкие плотные папулы, закругленные или плоские. Экскориации, гиперпигментация, легкая эритема (рис. 3-4).

Форма. Причудливая, наводящая на мысль об искусственном характере поражения. После контакта с растениями — часто линейная.

Локализация. Любая. Открытые участки тела, если причина — воздушный аллерген. Ограниченный участок (например, на стопе по форме обуви) или все тело (например, при фитодерматитах).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Для аллергического контактного дерматита характерны воспаление, спонгиоз (межклеточный отек эпидермиса), инфильтрация дермы моноцитами и гистиоцитами. Для простого контактного дерматита характерны внутриэпидермальные везикулы, расположенные близко к поверхностности кожи и содержащие нейтрофилы. Для хронического контактного дерматита характерна ли-хенизация (гиперкератоз, акантоз, удлинение межсосочковых клиньев эпидермиса, удлинение и расширение сосочков дермы).

Аппликационные пробы

Поскольку сенсибилизирована вся кожа, воспаление развивается при нанесении аллергена на любой участок. Проба считается положительной, если появляются эритема и папулы (или везикулы). Ее проводят не раньше чем через 2 нед после исчезновения дерматита в месте нанесения предполагаемых аллергенов. См. также приложение Б.

Течение

Стадии развития сыпи Простой контактный дерматит

•  Острый. Эритема —> везикулы или пузыри —> эрозии -> корки —> шелушение.

•  Хронический. Воспалительная инфильтрация кожи -> шелушение -> трещины -» корки.

Если контакт с раздражающим веществом был однократным, дерматит проходит без лечения. При регулярных и частых контактах с раздражающим веществом заболевание переходит в хроническую форму, раз- вивается лихенизация. Границы очагов поражения становятся размытыми. Аллергический контактный дерматит

•  Острый. Эритема -» папулы -> везикулы —» эрозии -> корки -» шелушение.

•  Хронический. Папулы —> шелушение —> лихенизация —> экскориации.

Внимание: аллергический контактный дерматит возникает всегда в месте воздействия аллергена. Поэтому очаг поражения сначала четко отграничен, хотя и выходит за пределы соприкасавшегося с аллергеном участка кожи. У сенсибилизированных больных поражение распространяется на другие участки тела или становится генерализованным.

Дифференциальный диагноз

Основные различия между простым и аллергическим контактными дерматитами представлены в табл. 3-А. Внимание: наличие папул при остром контактном дерматите означает его аллергическую природу.

Контактная крапивница — это реакция кожи на контакт с химическим веществом, которая проявляется образованием волдырей. Как и любая другая крапивница, она может быть опосредована иммунными (контакт с антигеном) и неиммунными механизмами. Неиммунные реакции бывают на коричную, сорбиновую и бензойную кислоты, на ночных бабочек и ужаления насекомых; контактная крапивница при этом возникает на здоровой коже. Иммунные реакции возникают на лекарственные средства для наружного применения (бацитрацин, неомицин, гентамицин, бензокаин, лин-дан, ментол, масляный раствор витамина Е), растворители (полиэтиленгликоль, Твин-60), металлы (никель, платину), латекс, кератин (например, на шерсть морских свинок) и на многие другие вещества. В этом случае контактная крапивница возникает на поврежденной коже, то есть на фоне существующего дерматита.

Патогенез

Простой контактный дерматит — результат токсического действия химических веществ (кротонового масла, органических растворителей, извести, щелочей, кислот) на клетки эпидермиса. Он может развиться у любого человека. Для каждого из раздражителей существует пороговая концентрация, начиная с которой проявляется их токсическое действие. Тяжесть поражения будет за-

Рисунок 3-3. Подострый аллергический контактный дерматит: никель. У основания шеи — красновато-бурые бляшки с расплывчатыми границами, образованные мельчайшими слившимися папулами. Причина — мельхиоровая цепочка, которую больная никогда не снимала (мельхиор — сплав, содержащий до 50% никеля). У сенсибилизированных к никелю больных подобные следы оставляют и другие украшения: серьги, кольца, браслеты

Рисунок 3-4. Хронический аллергический контактный дерматит: «цементная» экзема. На ладонях — ороговение, мацерация, трещины и эрозии. Молодой человек работает бетонщиком; причина заболевания — аллергия на хроматы, содержащиеся в цементе висеть от концентрации попавшего на кожу раздражителя и от индивидуальных особенностей кожи (толщины и проницаемости рогового слоя эпидермиса). В отдельных случаях простой контактный дерматит заканчивается некрозом кожи.

Аллергический контактный дерматит — это аллергическая реакция замедленного типа. Попавший на кожу антиген (аллерген) захватывается специализированными отро-стчатыми клетками эпидермиса — клетками Лангерганса, в которых он частично расщепляется и связывается с молекулами HLA класса II. Клетки Лангерганса мигрируют из эпидермиса в регионарные лимфоузлы, где происходит презентация антигена Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты сенсибилизируются, пролиферируют и из лимфоузлов перемещаются в кровь. Таким образом вся кожа становится сенсибилизированной к данному антигену. Т-лимфоциты сами высвобождают цитокины и действуют на другие клетки, которые тоже вырабатывают цитокины при встрече с тем же антигеном. Аллергический контактный дерматит возникает толь- ко у сенсибилизированных людей. Концентрация раздражителя (аллергена) при этом почти не имеет значения, а тяжесть заболевания определяется степенью сенсибилизации.

При простом контактном дерматите очаг поражения ограничен участком воздействия раздражителя. Аллергический контактный дерматит начинается с участка воздействия аллергена, захватывает окружающую кожу и нередко распространяется на отдаленные участки тела. Встречается и генерализованное поражение кожи.

Хронический контактный дерматит кистей

Заболевание возникает при длительном воздействии раздражающего вещества в токсических или более низких, подпороговых, концентрациях. Причиной часто служат детергенты и органические растворители, которые при однократном контакте со здоровой кожей вреда не оказывают. По-видимому, немаловажную роль в патогенезе играет нарушение барьерной функции кожи, что

Таблица 3-А. Сравнительная характеристика простого и аллергического контактного дерматита

облегчает проникновение раздражителя в кожу и приводит к хроническому воспалению. Развитию хронического контактного дерматита способствуют травмы кожи (в том числе растирание) и длительный контакт с водой. Типичный пример — «цементная» экзема, которая наблюдается у каменщиков, бетонщиков и штукатуров. Песок и щелочная среда цементного раствора вызывают простой контактный дерматит, а из-за примеси хроматов присоединяется аллергический контактный дерматит.

Лечение

Острый контактный дерматит

•  Выявляют и устраняют раздражитель.

•  Крупные пузыри прокалывают, позволяя жидкости стечь; покрышку пузыря не удаляют.

•  Каждые 2—3 ч меняют повязки, смоченные жидкостью Бурова.

•  Назначают слабодействующие кортикостероиды для наружного применения.

•  В тяжелых случаях назначают кортикостероиды внутрь. Преднизон: начинают с 70 мг/сут и в течение 2 нед уменьшают дозу на 5 мг/сут.

Подострый и хронический контактный дерматит

Если нет пузырей, назначают короткий курс сильнодействующих кортикостероидов для наружного применения (например, бетаметазона дипропионат или клобетазол).

Таблица 3-Б. Широко распространенные контактные аллергены

Неомицин	Содержится в кремах и мазях
Парафенилендиамин	Черный и другие темные красители для тканей, типографская краска
Перуанский бальзам (получают из смолы тропического дерева Myroxylon balsamum)	Лекарственные средства для наружного применения, парфюмерия
Препараты, содержащие сульфонамидную группу	Содержатся в кремах и мазях
Прокаин, бензокаин	Местные анестетики
Ртуть	Дезинфицирующие средства, лекарственные средства для наружного применения
Скипидар	Растворители, кремы для обуви, типографская краска
Сульфат кобальта	Цемент, растворы для гальванизации, машинные масла, хладагенты, тени для век
Сульфат никеля	Металлы, металлизированные ткани, украшения, катализаторы
Тиурам	Резиновые изделия
Формальдегид	Дезинфицирующие средства, лекарственные средства для наружного применения, полимеры
Хроматы	Цемент, антиоксиданты, машинные масла, спички
Эфиры параоксибензойной кислоты	Пищевые консерванты